美学区种植临时修复体穿龈轮廓设计

美学区种植临时修复体穿龈轮廓设计

种植修复体的穿龈轮廓是指基台和修复体从种植体颈部平台顶端到穿出周围软组织的轮廓部分，合理的种植临时修复体穿龈轮廓设计和调整可以达到理想的美学效果和种植体周围的软组织封闭，维持种植修复效果的长期稳定。

理论上前牙美学区种植修复体的穿龈轮廓应该尽量去模拟缺失牙的颈部形态。然而牙缺失后软硬组织的吸收改建及种植体与天然牙在大小、形态和周围组织结构上的差别均会增加临时修复体设计的复杂性。因此在前牙美学修复中针对不同的种植体植入时机、种植体位置及种植体周围的软硬组织状况等，有不同的临时修复体穿龈轮廓的设计理念被提出。同时在相关设计理念的指导下，需要结合临床实际对临时修复体进行合理的成形和策略性地调整，并在最终修复中准确转移所形成的软组织轮廓形态。

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美学区种植临时修复体

穿龈轮廓设计

天然牙颈部形态是种植修复体穿龈轮廓设计的参考之一。但是针对天然牙穿龈形态的研究多限于颈部1 mm左右的区域，而种植体常植入于理想龈缘下3~4 mm处，因此种植修复体的穿龈轮廓相较于天然牙起点更偏根方，软组织量也更多。同时相较于天然牙，种植修复体周围缺乏穿通纤维，两者存在组织学上的差异。因此在临床实践中，种植临时修复体的穿龈轮廓是否需要完全复制天然牙仍然存在争议。

2010 年Su等观察到对于种植修复体不同穿龈轮廓区域的调整，软组织有不同的改变，据此将种植修复体穿龈轮廓分为关键轮廓区（critical contour）和次关键轮廓区（subcritical contour）两个特殊的区域。关键轮廓区为修复体位于现有龈缘以下冠根向宽1~1.5 mm的环形轮廓区域，调整其凸度可在一定范围内改变唇侧龈缘和牙龈顶点的位置。而次关键轮廓区为从种植体颈部平台顶端到关键轮廓区的过渡区域，对其凸度的调整将影响唇侧牙槽突的凸度和牙间乳头的高度。

2019 年Chu等进一步提出关键轮廓区相当于天然牙临床牙冠和牙根的过渡区域，而次关键轮廓区则相当于天然牙根位于牙槽嵴顶冠方被穿通纤维垂直穿过的牙骨质部分，从而将种植修复体的穿龈形态与天然牙颈部轮廓形态联系起来，合理解释了针对这两个特殊区域的调整所造成的软组织改变。在此基础上，本文主要根据临时修复体的戴入时机和种植体位置对临时修复体的穿龈轮廓设计理念做总结。

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即刻种植即刻修复临时修复体
穿龈轮廓的设计
即刻种植即刻修复临时修复体是指在拔牙当天植入种植体，并在种植体植入后一周内戴入的种植体支持式临时修复体。合理设计的即刻修复临时修复体可以给软组织提供一定的支撑，在早期愈合中提供软组织附着的平台，从而更好地维持种植体周围的软硬组织。

Su等提出对于种植位点软组织保存良好且符合即刻种植即刻修复适应证的病例，临时修复体的设计需要考虑对于现有软组织状态的维持，同时需要给血凝块的形成及植入的硬组织移植材料充足的生长空间。此时临时修复体唇侧关键轮廓区的设计相较于天然牙颈部可以减少0.5~1 mm的凸度，从而给软组织少量的冠向生长空间，而邻面和腭侧的关键轮廓区的设计则应该尽量去模仿天然牙的正常凸度。

次关键轮廓区的设计应该尽量为凹形，以利于血凝块的形成和为后期软硬组织的生长创造空间。这与刘峰、蔡潇潇等学者的观点相一致，也符合Schoenbaum等提出的“以生物学为导向”的凹形穿龈轮廓的设计理念。Redemagni等学者也通过临床研究发现凹形的穿龈轮廓设计可以良好地保存即刻种植即刻修复位点的软组织状态。

对于符合即刻种植即刻修复适应证、但龈缘位置不理想或者存在软组织缺损的病例，Victor等认为可以在种植术前通过正畸牵引获得一定的软组织增量，当龈缘位置与对侧同名牙相比过于偏向冠方时，可以先进行冠延长手术达到龈缘位置的协调。当软组织存在一定缺损时，可以先进行软组织移植手术，获得种植位点理想的龈缘位置和软组织厚度，再通过种植术后即刻临时修复体的戴入对其进行维持，从而将软组织的调整过程转移到种植术前，降低整体修复的难度。

同时即刻修复临时修复体的设计要对现有的龈缘位置和唇侧软组织的厚度进行评估，至少需要2 mm厚的唇侧软组织以有利于种植体周围生物学宽度的重建。对于唇侧龈缘的位置，可以通过调整临时修复体唇侧关键轮廓区的凸度来进行调整，当期望龈缘向冠方生长时，需要降低临时修复体唇侧关键轮廓区的凸度，反之则增加唇侧关键轮廓区的凸度。当唇侧软组织厚度小于2 mm时，需要同时降低关键轮廓区和次关键轮廓区的凸度，给软组织的生长创造一定的空间，当仅通过临时修复体的调整无法获得至少2 mm厚的唇侧软组织时，需要先进行软组织增量，通过腭侧或者上颌结节处的上皮下结缔组织移植进行组织增量。

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非即刻种植即刻修复临时修复体
穿龈轮廓的设计
对于非即刻种植即刻修复的临时修复体设计，Su等认为应先对修复位点的软硬组织状态进行评估。当唇侧龈缘位置理想时，应该将临时修复体唇侧关键轮廓区设置为与天然牙一致的凸度，当唇侧龈缘偏冠方时，可适当增加唇侧关键轮廓区的凸度，使龈缘向根方退缩，反之应当减小其凸度以引导软组织的冠方生长。

唇侧次关键轮廓区的设计常为直形或者凹形，在牙槽嵴有1.5~2 mm的水平向缺损时，可以通过增加临时修复体唇侧次关键轮廓区的凸度对其进行弥补。邻面关键轮廓区和次关键轮廓区设计主要模拟天然牙的形态，当需要对龈乳头进行挤压时可以适当增加邻面次关键轮廓区的凸度从而获得0.5~1 mm的龈乳头高度的增长。

腭侧的关键轮廓区和次关键轮廓区的凸度应尽量与天然牙相同。当牙槽嵴存在较大范围的缺损时，无法单纯通过临时修复体的设计进行弥补，此时可以借助局部软组织转瓣结合临时修复体进行种植体周围软组织形态的重建，当软组织缺损较大时，应先通过软组织移植等外科手段进行组织增量。

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基于种植体位置的临时修复体
穿龈轮廓的设计
除了戴入时机外，临时修复体穿龈轮廓的设计还受种植体位置的影响。Chu等根据种植体在牙槽骨中的唇舌向位置提出了临时修复体穿龈轮廓的设计决策。由于唇侧关键轮廓区决定了唇侧龈缘的位置，所以对于不同的种植体位置，唇侧关键轮廓区的设计都要尽量去模拟天然牙颈部的凸形轮廓以维持正常的龈缘水平。

但当种植体位置过度偏唇侧时，需要降低唇侧关键轮廓区的凸度。同时对于偏唇侧的种植体位置，唇侧次关键轮廓区的形态设计通常为凹形，而对于切端穿出或者偏腭侧的种植体位置，唇侧次关键轮廓区应该设计为凹形或者平直形。

当种植体位置偏腭侧且患者为薄牙周生物型时，需要将唇侧次关键轮廓区设计为凸形以给唇侧牙槽突一定的支撑，避免牙槽突的坍陷。Steigmann等也提出当植体位置位于近远中两颗邻牙唇侧最凸点假想连线的腭侧2 mm左右时，应当将临时修复体的穿龈轮廓设计为轻凹形。当种植体位于假想连线的腭侧2 mm以上时，应当将临时修复体的穿龈轮廓设计为凸形，避免软组织由于支撑不足而影响美观。

当种植体位置过于偏离理想位置时，应当重新进行种植体的植入或者先进行骨增量手术确保将种植体植入正常的位置。