牙周-牙髓病变的分类及诊治策略

牙周-牙髓病变的分类及诊治策略

主编：〔以〕伊戈尔·采西斯（Igor Tsesis） 卡 洛 斯·E.涅 姆 可 夫 斯 基（Carlos E. Nemcovsky） 约 瑟 夫·尼 桑（Joseph Nissan）埃亚尔·罗森（Eyal Rosen）

主译： 刘贺 夏凌云

主审： 沈雅

概  述

自20世纪初（1927年）首次提出“牙髓-牙周病变”这一术语以来，牙髓组织退行性变化和牙周病之间的相关性，无论是在理论研究还是临床实践方面，都一直存在争议。两名学者于1964年发表了最早的一项相关研究，他们认为牙髓病与牙周病是导致牙髓坏死的主要原因（超过50%）。在接下来的几年中，对于“牙髓-牙周病变”，学者们提出了很多种相关的病因、定义、分类以及治疗方案。由于牙髓病和牙周病之间的密切关系，有学者认为牙髓病实际上是一种“位于根尖周围的牙周病”。然而，这一术语与其他学者提出的很多术语一样，并没有得到普遍认可。
根管感染是根尖周炎的主要病因，根尖周炎会扩散到根尖周组织和牙周膜间隙。另外，牙周病会累及边缘牙周组织并导致支持组织的进行性丧失。虽然两者的病因都是细菌但是具有不同的临床表现。龋病、外伤或大范围修复治疗等原因可能会导致牙髓疾病在牙髓受累的情况下开始，其临床体征和症状包括冷、热刺激敏感，以及对牙齿硬组织损伤的影像学表现。如果不进行处理，可能导致牙髓感染以及X线片上可见的根尖周骨质破坏（图1）。以上过程中患牙可能没有任何症状，或伴慢性或急性化脓性反应。细菌感染是牙周病的主要病因。牙周致病牙菌斑与牙根表面的牙结石一起导致牙龈边缘炎症，炎症可进展至更深层的牙周支持组织。来自牙菌斑的内毒素与炎症介质共同导致牙龈结缔组织牙周膜和牙槽骨的破坏（图2）。根管腔与边缘牙周组织之间的解剖学交通可以使牙髓病或牙周病进展为牙髓-牙周联合病变。根管腔与边缘牙周组织之间存在多种形式的交通。主根管开口（根尖孔）是感染的主要通道。此外，开放的牙本质小管和侧支根管中可能含有细菌，有可能成为细菌感染的途径（图3）。此外，各种病理状况，例如根折、穿孔、牙根吸收、解剖变异，也可能成为细菌感染的途径。通过这些交通，根管腔中的细菌感染边缘牙周组织，反之亦然。牙髓-牙周病变具有独特的病因和发病机制。对于这些临床诊疗难度较大的病例，医生需要重视治疗方案的制订以及患牙预后。



图1 该患者上颌第二前磨牙叩诊敏感。a为术前X线片显示患牙冠部存在大范围修复体，根尖周可见明显的低密度影；b为根管治疗后即刻拍摄的X线片；c为术后1年随访，根尖周病变已愈合


图2 a为下颌前牙伴严重的牙周病，可见牙龈退缩和深牙周袋；b为翻瓣后，可见位于牙根表面的牙结石，大量牙周支持组织丧失


图3 a为该上颌中切牙牙髓已坏死，伴根尖周病变；b为根管充填后，可见主根管和根尖周病变之间的侧支根管

病  因

牙髓病和牙周病具有多种致病因素，包括种族因素、解剖因素、遗传因素、全身系统性疾病、生活习惯和其他潜在的致病因素。由于牙髓病和牙周病与感染密切相关，即使存在上述这些致病因素，感染仍是疾病进展的主要原因。

大量研究表明，牙周病的基本病因也是细菌感染。然而，即使当牙齿发生促使牙髓-牙周病变进展的情况，例如牙根穿孔或根折，从细菌定植直至引起病理性改变仍需要一定时间。在以往研究中，牙髓和牙周微生物是如何相互作用以形成牙髓-牙周病变是学者们最感兴趣的问题之一。部分学者认为虽然牙周袋中微生物的种类要多于感染的牙髓组织，但是对于重度牙周病所引起的牙髓感染，存在于感染根管内的所有细菌都可以在牙周袋中找到。但是，部分研究表明，感染根管和牙周袋中的微生物菌群间存在本质区别，感染根管内的病原菌以球菌和杆菌为主，而在牙周袋中以螺旋体和杆菌为主。一位学者研究了感染根管中与重度牙周病相关的“红色复合体”细菌（牙龈卟啉单胞菌、福赛拟杆菌和齿垢密螺旋体）的发生率。发现在50个病例中，有33例至少有“红色复合体”细菌存在于感染根管中，表明“红色复合体”细菌在根尖周病的发生过程中可能具有重要作用。

随着对生物膜生态学的深入理解，上述争议逐渐减少，人们普遍认为口腔细菌可单独存活，但在不同的口腔生境中，细菌形成了复杂的生物膜群落，利用不同的机制来调整其在群落中的活动，以适应不断变化的环境条件。这些适应措施包括改变生物膜中细菌组成的种类和比例。将特定生物膜暴露于不同生态位（例如将牙髓生物膜暴露于牙周组织），会启动这种适应过程，使牙髓和牙周生物膜群落相互融合，从一个生态位扩散至另一个生态位。

牙周-牙髓病变的分类

多年来，学者们提出了许多牙髓-牙周病变的分类，用来描述不同的临床情况。这些分类都是基于不同的病理学特征，例如基于诊断、预后和治疗的分类，基于病理学关系的分类，以及基于治疗方法的分类。

一名学者首次提出了基于诊断、预后和治疗的牙髓-牙周病变的分类方法。该分类包括原发性牙髓病变、原发性牙周病变、原发性牙髓病变伴继发性牙周病变、原发性牙周病变伴继发性牙髓病变及真正的牙髓-牙周联合病变。

根据该学者提出的分类，原发性牙髓病变的临床表现为龈沟液增多，附着龈肿胀和轻微的不适感。坏死的牙髓可进一步形成实道，脓液从根尖孔沿着牙根表面从颈缘附近排出。影像学检查通常会显示牙槽骨吸收，表现为整个牙根周围的透射影；还可能出现其他临床症状，例如多根牙中可见窦道与根分叉区相通，并伴相关的牙周受累X线表现。几位学者将原发性牙周病变定义为牙周病沿根面逐渐向根尖区进展所导致的病变。该病变的诊断基于常规的牙周检查，例如牙周探诊。牙髓活力测试显示牙髓应为活髓。由于牙髓仍有活力，原发性牙周病变的预后主要取决于牙周治疗的效果。学者认为随着牙周袋向根尖区发展，侧支根管及根尖孔将成为牙周微生物进入牙髓的通道，进而导致牙髓坏死，这种情况称为原发性牙周病变伴继发性牙髓病变。学者认为这种疾病的诊断具有一定难度，需要与原发性牙髓病变伴继发性牙周病变相鉴别。在牙周病的进展过程中，牙周病对牙髓状况的影响是一个长期存在争议的话题。目前的一些研究表明，当患牙伴明显的慢性牙周病时，牙髓确实会发生炎症和坏死。

牙髓-牙周病变的治疗和预后

经典的医源性牙髓-牙周联合病变通常包括医源性牙根穿孔或根折。因此，作者建议根据牙髓-牙周病变的三因素进行分类：①单纯性牙髓病变，牙髓发生感染和坏死，在牙龈上形成经牙周膜排脓的窦道；②单纯性牙周病变，深部牙周病变累及大部分牙根表面，但牙髓仍有活力；③牙髓-牙周联合病变，牙髓发生感染和坏死，同时伴深牙周袋。

单纯性牙周病变和单纯性牙髓病变

一般来说，对于单纯牙髓源性的病变，首选牙髓治疗，其预后也主要取决于牙髓治疗的效果。对于单纯牙周源性的病变，首选牙周治疗，其预后也主要取决于牙周治疗的效果。

诊断无牙周病变的原发性牙髓病变和无牙髓病变的原发性牙周病变简单可行。对于原发性牙髓病变，牙髓坏死且存在感染，对于原发性牙周病变，牙髓仍有活力。然而，对于各种牙髓-牙周联合病变，例如原发性牙髓病变伴继发性牙周病变、原发性牙周病变伴继发性牙髓病变、牙髓类与牙周炎共存、真正的牙髓-牙周联合病变等，其影像学和临床表现相似，尤其在疾病后期阶段。因此，从治疗和预后角度考虑，传统分类方法并不合理。

单纯性牙髓病变，临床表现和诊断通常与慢性或急性根尖脓肿一致。主要通过根管治疗清除细菌感染，其预后取决于根管治疗的效果。单纯性牙周病变，临床表现与重度牙周病一致，病变累及大部分牙根表面。主要通过牙周治疗，一般不需要进行牙髓治疗，预后取决于牙周治疗的效果。

牙髓-牙周联合病变

根据病因可将牙髓-牙周病变分为两大类：病理性牙髓-牙周病变（由牙髓病或牙周病引起）和医源性牙髓-牙周病变（由于相关治疗导致的根管和边缘牙周组织相交通的并发症。对于伴牙周病变的患牙，当其牙髓根尖周病变持续进展，直至两种病变沿着根面合并，可能会导致真正的牙髓-牙周联合病变。这种病变的诊断也较为困难，这是因为其临床和影像学表现与上述病变类型无明显区别。从治疗和预后方面考虑，牙髓治疗可促进根尖周病变愈合，牙周治疗是否有效则取决于牙周病的严重程度。准确诊断病变的性质对于有效治疗和评估患牙预后至关重要。

牙髓-牙周联合病变是长期严重感染所致，累及根管及其周围的牙周组织。这种情况下，通常无法在感染初始阶段评估牙髓感染对联合病变的影响，且牙髓治疗比牙周治疗预后更佳，因此患牙预后主要取决于牙周病变的严重程度。建议先进行根管治疗和早期的非手术性牙周治疗，例如龈下刮治和根面平整，随后观察3~4个月，以评估牙髓感染消除后牙周组织的状态。这是因为牙髓治疗后可对牙周情况做出具体和准确的判断，以便制定较为全面的牙周治疗策略。

对于已行牙髓治疗的病例，诊断和分类较为困难，因为在这些病例中，无法进行有效的牙髓活力测试，并且在临床上很难判断疾病与牙髓之间是否存在联系。因此，若怀疑已行牙髓治疗的根管内仍存在感染，应该再次行牙髓治疗。

牙髓-牙周病变的临床诊疗决策

自20世纪90年代早期引入循证医学的概念以来，医学界便开始将最有价值的科学证据纳入指导临床实践的决策过程中来。各学术团队和专业委员会也致力于提高医疗保健临床决策的质量及推广。

牙髓-牙周病变治疗的临床决策非常复杂，在疾病的诊断、治疗计划和预后评估等方面给医师提出了重大的挑战。在这个可以利用循证医学来进行决策的时代，医师通常倾向于利用科学证据作为指导来处理这些复杂的临床病例。

循证医学在指导医师进行临床决策时，通常假设某种疾病对所有患者来说都是所谓的“常见病”，但对于某一特定的患者来说，该假设并不一定能指导医师做出最佳的临床决策。虽然人们普遍可以接受这种决策方法，但更为重要的是治疗对象是患者而不仅仅是疾病。实际上，医师的临床决策往往缺乏对患者个体偏好和意愿的考量。为了将循证医学证据转化为临床实践，医师需要判断如何将证据应用于个体。

全面的牙科治疗计划，通常包括拔牙和义齿修复。虽然这种治疗计划有时是“正确的”，但可能并不适合存在特定临床问题的患者。医师需要牢记的是，虽然牙科治疗的终极目标是保存天然牙，但在某些情况下拔牙可能是最好的治疗选择。另外，医师还需要全面考虑是否进行根管治疗，因为某些情况可能是根管治疗的禁忌证，例如患者依从性差、患有帕金森病、震颤或痴呆的患者，医师必须考虑到保存牙齿的合理性。

尽管人们普遍认为循证医学在临床决策中具有巨大的价值，但如果医师能理解研究证据与患者个人意愿之间存在的差距，并予以相应处理，则其临床实用性会进一步提高”。从严谨的随机对照研究中获得的数据可能并不适用于个别患者，从不同分组患者中得出的平均结果应用到单一患者身上必然存在问题。

此外，患者自身参与决策过程的意愿也存在显著差异，包括从将所有责任和决策权都授予医师的“传统患者”，到更喜欢参与决策过程的“现代患者”，后者意味着医师和患者共同参与评估及选择治疗方案。在临床决策中，根据经验来评估每种治疗方案的可能结果非常重要。然而，也需要将患者的偏好和意愿纳入指导决策的过程中。患者自己的意愿和偏好可能决定着如何将循证依据应用到患者身上。“患者偏好”和“患者意愿”这两个术语之间存在着微小但至关重要的区别。“患者偏好”可以定义为患者认为各种健康结果重要性的排序。“患者意愿”可以定义为一个人对信念、愿望和期望的正确或错误的看法。意愿并不特指某一具体内容。患者的自主权和观点应得到尊重”，目前普遍认为患者在治疗决策中应当具有发言权。患者应充分了解病情，治疗方案应清晰、客观地传达给患者，因为主观性和个人意愿可能会影响到决策过程。虽然在临床实践中需要患者自主决策，但如果医师提供的信息有倾向性，可能会影响患者对于治疗方案的选择，且医师的决策风格也会影响患者的偏好。