牙列缺失倾斜种植设计5要素

牙列缺失倾斜种植设计5要素

倾斜植入（tilted implantation）的目的是为了避开重要解剖结构，减少手术创伤，最大限度利用余留骨组织，种植体植入位点需围绕下牙槽神经管、上颌窦、鼻底等解剖结构设计，并考虑下述因素。

01颌间距离————缺牙垂直空间需要容纳复合基台、金属支架及上部冠修复体，一般单颌需要11~15mm的垂直空间。当骨缘至最终修复体距离为11mm时，可选择仅有牙冠形态的固定桥修复；距离为12~14mm时，修复体颈部需要牙根色瓷或牙龈瓷；距离大于15mm时，可以采取整体钛或氧化锆支架支持的跨牙弓整体桥修复，颈部采用牙龈瓷或牙龈色树脂恢复牙冠部分高度。为保证修复体厚度及强度，必要时可以采用超声骨刀或骨修整钻，于术中修整牙槽嵴，增加颌间距离，并使各个种植体颈部平台位于同一高度平面，以更均匀分散咬合力。

02A-P距————牙弓前缘与末端种植体中心在牙弓线上投影的垂直距。最远中种植体越向后方，最近中种植体越向前方，则A-P距越大。同样骨量条件下，A-P距受牙弓形态的影响。尖圆形牙弓A-P距大于方圆形牙弓，卵圆形牙弓位于两者之间。设计时还需考虑修复支架的强度，避免过长的桥体造成支架受力时形变。

03种植体倾斜角度————倾斜植入的种植体需要用复合基台来纠正种植体的角度。种植体初期稳定性大于35N·m，可选择术中放置基台。若初期稳定性不足，可放置愈合帽埋入愈合，二期手术时置入复合基台。倾斜植入的种植体复合角度基台一般有17°及30°可选择，不同种植系统略有差异。直行种植体如受余留骨方向限制而唇倾明显，也应采用角度基台纠正颊舌方向的角度，使所有种植体角度偏差尽量控制于15°之内。有关种植体倾斜角度对种植治疗影响的研究尚有争议。

Chrcanovic等认为种植角度对种植修复的生存率及边缘骨吸收无影响。Chrcanovic等关于倾斜角度对种植疗效影响的研究，比较了倾斜种植与轴向种植固定修复牙列缺损的生存率及边缘骨吸收情况，结果表明种植角度对种植修复的生存率及边缘骨吸收无影响。

Malchiodi等认为种植固定修复牙列缺失时倾斜种植体倾斜角度对种植体周骨吸收和种植成功率的影响。Malchiodi等研究了种植固定修复牙列缺失时倾斜种植体倾斜角度（颌平面的垂直线与种植体的夹角）对种植体周骨吸收和种植成功率的影响，结果显示倾斜角度>45°和≤45°两者之间种植体周骨吸收和种植成功率无统计学差异。

倾斜的种植体可以缩短悬臂梁长度，增加重度牙槽骨吸收患者即刻负重的可能性。而ApazaAlccayhuaman等系统性评价了倾斜种植与轴向种植修复牙列缺损及牙列缺失3年以上的生物并发症等情况，表明倾斜种植体的倾斜角度与边缘骨吸收有显著相关性，倾斜角度每增加10°，边缘骨吸收会增加0.6mm。

04悬臂————悬臂的长度为最远中种植体穿出位点后方修复体的长度。悬臂上施加的咬合力会向前方种植体，尤其是最远中种植体施加较大的杠杆力，因此应尽量缩短悬臂（上颌骨因密度较低悬臂应≤10mm，下颌悬臂应≤15mm）以减少修复体折断和种植体边缘骨吸收。悬臂应减径、降低牙尖高度，或采取其他减小咬合面积及侧向力的措施。倾斜植入的种植体需要采用复合基台调整修复体就位方向。根尖向近中倾斜的种植体，调整角度后螺丝穿出位置会向近中端移动，而非种植体长轴所在的牙位，导致悬臂比预期更长，此时需要注意远中悬臂的长度。Kumari等的三维有限元分析研究认为，应综合考虑倾斜种植体的植入角度、植入部位的骨质情况以及悬臂的长度。他们比较了All-on-4设计中，3种倾斜角度植入的种植体（角度分别为30°、40°、45°），以及悬臂梁分别为4、8、12和16mm时种植体周围的应力分布情况。研究结果表明，最大应力值始终位于远中种植体的颈部。当远中种植体角度为30°时，如为Lekholm和Zarb教授骨密度分类中的D3类骨时，悬臂最大长度为16mm，如为D4类骨时，最大悬臂长度为8mm；当远中种植体角度为40°时，如为D3类骨时，最大悬臂长度为16mm，如为D4类时则不建议设计悬臂；当远中种植体角度达到45°时，D3类骨允许的最大悬臂长度12mm，D4类骨不建议设计悬臂。3种不同倾斜角度植入的种植体中，45°植入时种植体-骨界面的应力值最高。该研究提示，斜行植入的种植体角度不宜过大。尤其当骨质条件不佳时，随着植入角度的增加，应减小悬臂的长度或不设计悬臂。

05开口度————手术方案确定前，应检查测量患者最大开口度。通常种植手机机头高约14mm，钻针工作端16~24mm，压板套管高1~3mm，手术导板6~9mm。如采用导板引导手术，在种植位点需要37~50mm的颌间高度。


导板引导种植手术所需开口度示意图

患者开口度不足会导致种植手机无法就位，此时可以采用短的钻针预备冠方种植窝，再取下导板手动加深。