上颌骨性扩弓器（MSE）的临床应用及研究进展（下）

上颌骨性扩弓器（MSE）的临床应用及研究进展（下）

3.3 MSE 对上颌前牵引的影响
上颌骨通过腭骨与蝶骨的后部相接触，许多研究发现两侧蝶骨翼突间的距离在扩弓后显著增加。在传统RPE中，仅17%的病例观察到翼腭缝的微小扩开。其中，蝶骨翼突向两侧弯曲的现象最为常见。这一现象证明蝶骨翼突可以侧向移动，但不会从蝶骨体上分离。

在MSE病例中，53%的病例都可见翼腭缝的扩开。MSE患者蝶骨翼突向两侧扭转的现象较传统RPE患者明显。此时，翼腭缝的扩开主要是由于腭骨锥突在上颌扩弓过程中从翼突切迹中脱出。翼腭缝的扩开在MSE病例中更常见且明显，可能是由于微种植钉将力量直接传递至上颌和上颌周围骨。

此外，MSE病例中上颌骨左右两侧在鼻腔下部分别向前移动0.8mm和1.0mm，在鼻腔上部分别向前移动0.9mm和1.0mm。上颌的前移也进一步增大了翼腭缝的扩开。上颌在扩弓过程中发生前移的机制尚不十分清楚。

有学者认为是由于蝶骨枕骨联合的扩开，也可能是由于上颌后部骨缝的松解，尤其是翼上颌区域。在MSE病例中，上颌的前移还可能与水平面上的旋转有关。在扩弓过程中，整个颧上颌复合体都以颞骨颧突的近端为旋转中心向两侧旋转，这样的旋转可以促进上颌骨的前移。

这些结果都证实了骨性III类患者在RPE后进行上颌前牵，可以减小前牵引阻力的结论。事实上，RPE常常在临床上被用于增强前牵引的效果。有研究发现，MSE和上颌前牵引共同应用时，上颌前牵引的量比传统前牵引显著增加，前牵引的速度也会增加。

此外，传统的上颌前牵引和扩弓装置会导致牙轴近中倾斜，常常会使下颌后下旋。而MSE和前牵引结合的病例则很大程度上减小了这种副作用，因此非常适合骨性III类高角的患者。

3.4 MSE 对气道的影响
上颌狭窄患者的气道和正常人相比通常相对狭窄。上颌狭窄会导致口呼吸，而口呼吸本身也是导致上颌狭窄的病因之一。上颌狭窄常常是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(ob-structive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患者的一个典型临床表现。

研究发现，青少年病例中，鼻腔的容积在上颌扩弓后会有所增加，上气道的阻力也会因此减小。因此一些医生认为上颌扩弓可以治疗儿童呼吸睡眠暂停综合征。

最近研究发现，SARPE治疗后的成年患者睡眠呼吸暂停低通气指数(ap-nea hypopnea index，AHI)下降了56.2%，OSAHS的临床症状也得到了缓解。

MARPE治疗可以有效增加鼻腔、鼻咽的容积和上气道的横截面积，尤其在鼻腔。这既促进了鼻呼吸，也保证了扩弓的稳定性。有研究发现鼻腔容积在扩弓后及扩弓后1年内分别增加了9.9%和5. 5%，总共增加15.4%。鼻咽容积分别增加了6.4%和4.1%，总共增加10.5%。

在正畸治疗结束后的保持阶段(即前文所述“扩弓后 1 年”)气道容积的增加可能是由于鼻腔侧壁在扩弓后的适应性改变所导致。鼻腔容积的增加比鼻咽更明显，可能是因为扩弓螺旋放置的位置在鼻腔正下方，会产生直接影响。而鼻咽容积不会直接被影响。

Garcez等曾报道，一运动员在接受MSE治疗后，腭部水平向打开5.91mm，鼻咽气道容积增加了31%，对其呼吸功能和运动表现力都有显著的正向影响。

研究表明，上颌骨后部和鼻腔上下部的宽度增加更为明显，并且可以增加鼻部的通气量，减少鼻部气流的阻力。

3.5 MSE治疗的稳定性
有研究报道，年轻成人上颌微种植钉辅助上颌扩弓的成功率为86.96%，治疗结束后为期30个月随访观察，其治疗效果稳定。

Abedini等与Lim等的研究得出相似的结论，治疗1年后扩弓效果稳定。

MSE对气道的正面影响在1年后效果仍得以维持。上颌后牙在扩弓中的颊倾是导致扩弓治疗不稳定的最主要因素之一，不同于传统的牙支持式快速扩弓，MSE以微种植钉作为支抗，穿透双层骨皮质的微种植钉在力学性能上更加稳定，可以产生更平行的扩弓效果、更多的骨效应，同时减少上颌后牙的颊倾。而平行扩弓可以增加后牙的扩弓量及治疗的稳定性。扩弓治疗效果的远期稳定性目前尚无相关研究报道。

04
MSE 可能存在的风险

4.1 美学风险
MSE治疗在打开腭中缝的同时伴随着鼻腔宽度的增加，相较其他MAPRE的设计，MSE在鼻腔宽度上的增加量更大，因双层骨皮质的穿透，可以产生更加平行的扩弓效果，甚至打开额上颌缝，引起鼻根宽度的增加。

对MSE治疗后的患者行软组织分析，治疗后，上颌周围区域，包括鼻旁、唇、双颊的软组织向两侧向前扩张，并在治疗1年后仍保持稳定。

MSE这种强大、稳定的扩弓效应可以有效改善上颌骨性宽度不足的问题，但同时带来的鼻翼、鼻根宽度的增加与目前主流审美崇尚的“窄鼻翼，高鼻梁”相悖，可能存在潜在的美学风险，引发医疗纠纷。

值得注意的是，MSE的扩弓并不是完全对称的，在ANS点上，横向移动量较大的一侧相对于移动量较小的一侧平均增大约1.1mm。

不对称扩弓形成机制尚不明确，可能与双侧骨缝的阻力不同、骨密度不完全一致，以及单侧后牙反𬌗患者双侧咀嚼力的差异等因素有关。扩弓存在的不对称性对患者的外貌是否有影响、是否会造成医源性的偏颌，仍需要进一步研究。

4.2 牙周风险
研究表明，MSE通过4个相互平行的种植钉将力直接传递到上颌骨，磨牙颊倾的影响意义则微小。另一项研究与此持相反的观点，与黏膜-骨支持式的设计相比，MSE的牙-骨支持式设计造成的磨牙颊倾更明显，上颌颊侧骨板厚度、高度减少 更明显，骨开裂发生率更高。

扩弓后，上颌第一前磨牙颊侧骨板变薄，牙槽嵴高度下降，因此有学者建议，对于扩弓前第一前磨牙处颊侧骨板厚度不足，牙槽嵴高度不足的患者，在治疗过程中应密切关注骨开裂情况。

上颌横向宽度不足的患者，上颌磨牙多数存在代偿性的颊倾，扩弓后进一步的颊倾，对牙周支持组织无疑是一个巨大的挑战。

4. 3 种植钉植入的风险
腭大动脉出腭大孔后，在腭黏膜下穿行，向前进入切牙管，因此要求植入者熟悉解剖结构，在局部麻醉及植入种植钉时，避开血管。在腭部植入种植钉的松动脱落风险较低，成功率约为92%。

尽管如此，MSE需要保证4颗种植钉稳定，同时发挥作用，理论上成功率应低于92%。此外，因腭部扩弓装置增加了清洁的难度，增加种植钉脱落的风险，成功率可能进一步降低。

目前对 MSE的成功率尚无文献报导，待进一步研究; 与MSE类似的MARPE装置成功率约为84.2%～86. 96%。

微种植钉植入角度与骨面不垂直或在扩弓过程中发生弯曲后， 微种植钉和骨的接触面应力分布不均，其扩弓的横向作用力就会被分散，横向扩弓的量也会相应减少。

在打开腭中缝的过程中，种植钉可能因承受较大的矫形力而发生弯曲。此外，因MSE的安装要求尽量靠近腭黏膜，导致在过窄且高拱的上腭难以安装。

结语
MSE作为MARPE技术代表性装置之一，已实现了商品化，操作简便高效，治疗效果明确。由于其微种植钉穿透双层骨皮质和扩弓螺旋放置部位靠后等特点，MSE可以获得更多的骨效应，且治疗效果稳定，因而得到了越来越广泛的应用。但MSE在临床应用时间较短，是否存在其他并发症及副作用仍待进一步研究，临床应用中应全面考虑风险与效益。

*声明：本文内容源于网络，版权归原作者所有

摘自：《上颌骨性扩弓器（MSE）的临床应用及研究进展》

作者：郑丹 综述; 陆文昕; 李宇 审校

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