隐形矫治中水平向扩弓的适应症及临床治疗

隐形矫治中水平向扩弓的适应症及临床治疗

01
水平向扩弓排齐牙列的适应证

分析扩弓排齐牙列的适应证可以从扩弓量、扩弓部位及扩弓方式来考量。

从扩弓量来看：
有研究显示前磨牙的扩弓量约3mm，第一磨牙区的扩弓量约1.8mm。2mm以内的扩弓量可预测度高。因此，对轻度拥挤或一些边缘病例、颊廊有空间并且符合正面美学原则的情况下，可以考虑通过扩弓来获得间隙，中度拥挤的病例需要结合磨牙远中移动、邻面去釉等方式共同提供间隙，来解除拥挤、恢复切牙唇倾度和改善面型。


从扩弓部位来看：
以往的研究显示扩弓效率以前磨牙区最高，并向远中逐渐降低。

Tien等的研究发现，从尖牙到第二磨牙，上颌的扩弓实现程度分别为72.2%、78.9%、81.1%、63.5%、41.5%，下颌的扩弓实现程度分别为82.3%、93.0%、87.7%、79.8%、42.9%。

因此，隐形矫治技术通过扩弓获得间隙的主要部位在中段牙弓，在适应证选择时要注意这一点。

从扩弓方式来看：
隐形矫治技术主要为牙性扩弓，扩弓效果主要来自牙齿的颊向倾斜移动，能部分实现牙齿的颊向整体移动。所有牙齿都存在一定的颊倾，颊倾最大的为第一磨牙；牙齿整体移动效率最大的为尖牙，最小的为第一磨牙。

Houle等Zhou和Guo的研究发现，隐形矫治技术的扩弓以倾斜移动为主，动画方案往往过高地估计整体颊向移动量，比如磨牙牙冠间宽度的增加的实现度为68.31%，整体移动的实现度为36.35%。

但赵祥等的研究则认为虽然隐形矫治技术的扩弓量比快速扩弓和自锁托槽小，但对后牙颊侧倾斜的控制较好，认为可能是由于透明矫治器能较好地包裹牙冠的颊舌侧，限制牙齿过度倾斜。

综上所述，扩弓量<2mm、扩弓部位集中在中段牙弓、牙齿有颊倾潜力的病例，扩弓的实现度高，是水平向扩弓排齐牙列的适应证。

水平向扩弓排齐牙列的临床治疗水平向扩弓排齐牙列的临床治疗需要关注以下几个问题：

（1）评估后牙段的根骨关系判断根骨关系的最好工具是CBCT，舌倾的牙齿扩弓潜力较大。
颊侧骨量有一定厚度，扩弓安全度高，可以设计整体颊向移动。颊侧骨量菲薄，尽量避免牙齿整体颊向移动，颊向直立后牙的时候，治疗前也应注意检测骨开窗的发生，避免扩弓过程中发生牙周损伤。

（2）扩弓时的转矩控制水平向扩弓的时候，要重视转矩的控制，功能上要重建恰当的横𬌗曲线。
横𬌗曲线，又称为Wilson曲线。上颌两侧磨牙在牙槽中的位置均略向颊侧倾斜，使舌尖的位置低于颊尖，因此连接两侧同名磨牙的颊尖、舌尖形成一条凸向下的曲线，称为横𬌗曲线。

同样，在下颌可以形成凹向上的横𬌗曲线。虽然下颌磨牙向舌侧倾斜，但其舌尖较高，故横𬌗曲线不很明显。由于牙性扩弓更容易实现颊向倾斜移动，对于原来舌倾的后牙通过牙冠颊向直立达到扩弓的效果时，不需要额外的转矩控制，这种倾斜移动较为可控。

一般需要注意避免上颌腭尖的过度下垂，可以从牙冠颊侧方向观察腭尖的位置来判断，一般来说，在颊侧面不能直视到上颌后牙的腭尖。腭尖的过度伸长会引起侧方𬌗干扰，造成𬌗创伤。对于磨牙初始位置比较直立的情况，为了控制后牙的过度颊倾，可以在后牙增加根颊向转矩。

（3）扩弓的支抗来源在扩弓过程中支抗控制的考量方面
原则上应该减少移动牙、增加支抗牙，从而更有利于扩弓的实现度，例如可以采取同步扩弓和分步扩弓两种策略，来调整支抗牙和移动牙的配比，同步移动时尖牙、磨牙同时扩弓，分步移动时第一磨牙先动，随后移动前磨牙和尖牙，然而赵祥的研究结果发现分步扩弓组与整体扩弓组无差异，本书作者认为水平向扩弓为左右侧牙列的交互支抗，分步扩弓的意义不大。

在一些特殊的扩弓病例，比如单边扩弓阶段需加强局部的支抗，这时候可设计分步扩弓增加支抗牙数目，或者在扩弓侧增加上下颌交互牵引来控制牙齿移动方向，也可以在非扩弓侧使用微种植体支抗来加强单边支抗。

02
Ⅰ类错𬌗畸形牙远中移动和扩弓的并发症及风险控制


进行非拔牙矫治时需要综合考虑牙量、骨量的匹配、正面和侧面美观的维持及长期稳定性。

非拔牙矫治的间隙来源主要依靠磨牙的远中移动、水平向扩弓和邻面去釉来获得。使用隐形矫治技术在牙弓的近远中向扩大、单侧提供2mm的间隙是高度可预测的，提供2~4mm的间隙则属于中度可预测，>4mm间隙属于低度可预测。

过多地扩大牙弓会带来牙周组织损害、复发及第二磨牙阻生。牙周组织损害磨牙远中移动时，不恰当地使用颌间牵引可造成支抗侧牙列（即Ⅱ类牵引的下颌前牙、Ⅲ类牵引的上颌前牙）的前牙在唇向力的作用下，发生前牙唇侧的骨质丧失，发生骨开窗、骨开裂，出现牙龈退缩。

不合理的水平向扩弓，可导致该部位牙齿颊侧牙槽骨破坏、牙龈退缩、临床牙冠变长。另外，扩弓时后牙过于颊倾会影响牙齿垂直向受力，即咬合力不通过牙齿的长轴、侧向力上升，造成牙槽骨吸收。

当磨牙远中移动合并水平向扩弓时，尤其要注意前磨牙区的颊侧骨质吸收，牙根在牙槽骨内向远中移动既减少支抗消耗，又不容易出现牙槽骨吸收，因此在移动顺序设计的时候，先要调整好远中移动牙的根骨关系，再行远中移动。

如果远中移动的时候同时扩弓，在牙齿颊侧的牙槽骨骨量不是很丰富的情况下，牙根在颊向移位的时候可能触碰到骨皮质，形成骨皮质支抗，从而造成远中移动失败或者颊侧牙槽骨吸收。

*声明：本文内容源于网络，原文摘自《口腔正畸隐形矫治临床与生物力学》

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