上颌后牙区垂直向重度骨缺损，经嵴顶开窗上颌窦底提升如何实现最佳植骨效果？

上颌后牙区垂直向重度骨缺损，经嵴顶开窗上颌窦底提升如何实现最佳植骨效果？

编者按：对于上颌后牙区垂直向重度骨缺损来说，一般采用传统的侧壁开窗上颌窦底提升来获得足够的骨高度，但其缺点是创伤大、术后反应重，患者体验欠佳。本期我们精心挑选了一例极具代表性的病例，他们创新性地采用经嵴顶开窗上颌窦底提升术，以微创的方式攻克了骨量不足的难关，成功实现植骨。

本病例收录于星火计划2024口腔年度病例
作者：王敏  夏海斌
武汉大学口腔医院种植科

病例概况

基本信息  金XX，女，19岁。
主诉  右上后牙缺失9月余。
现病史  患者9个月前因残根于我院拔除右上后牙，现要求种植修复。
系统病史  否认系统病史。
口内检查  牙齿：15缺失，伤口愈合良好，近远中距离较小，为5-6mm；颊舌向宽度约8mm；𬌗龈距离正常。牙周及口腔卫生状况：全口口腔卫生状况较好。咬合情况：中性𬌗，咬合关系稳定。覆𬌗覆盖关系正常（图1）。





图1  患者口内照

影像学检查和诊断  CBCT检查显示，15缺牙区可用骨高度约2mm，可用骨宽度约7.8mm，上颌窦黏膜正常，18、28、38、48低位阻生（图2~3）。



图2  患者曲面体层片



图3  缺牙区CBCT

诊断  上颌肯氏III类牙列缺损；18,28,38,48阻生。
15治疗方案  ①可摘局部义齿修复②种植义齿修复③固定桥修复
与患者沟通后选择15种植义齿修复，根据ITI治疗指南，当剩余骨高度（RBH）＜3mm时推荐采用经侧壁开窗上颌窦底提升术+延期种植体植入术。传统的侧壁开窗上颌窦底提升术，因为其切口线长，翻瓣范围大，因此术后反应较重，患者术后常见疼痛、肿胀和淤青。针对侧壁开窗上颌窦底提升术术后并发症严重的缺点，武汉大学口腔医院种植科夏海斌教授团队在2016年首次提出经牙槽嵴顶开窗上颌窦底提升术的概念，目的就是减轻外侧壁开窗上颌窦底提升术的术后反应。此术式只在牙槽嵴顶做切口，没有垂直辅助切口，翻瓣范围小，尽可能减小患者创伤（图4）。本病例中，15缺牙区槽嵴顶宽度足够，窦底形态较为平坦，骨高度均一，所以有两种开窗方式可以选择。第一种，传统的外侧壁开窗入路。第二种，经牙槽嵴顶开窗入路。相较于外侧壁开窗入路上颌窦底提升术，经牙槽嵴顶开窗入路上颌窦底提升术翻瓣范围小，不破坏上颌窦外侧骨壁，因此创伤小，术后反应轻。因此治疗团队选择了经牙槽嵴顶开窗的上颌窦底外提升术。
18,28,38,48治疗方案  转颌面外科门诊拔除。



图4  文献中经牙槽嵴顶开窗上颌窦底提升术操作

治疗过程

在牙槽嵴顶做水平切口，翻全厚瓣暴露牙槽嵴顶，在牙槽嵴顶用超声骨刀制备4*4mm的骨窗，将骨窗揭下暴露上颌窦底黏膜，剥离窦底黏膜，抬升至拟提升高度，可见上颌窦黏膜随患者呼吸上下浮动，证明上颌窦黏膜无穿孔，在上颌窦空腔内植入小颗粒骨粉0.25克，将游离骨窗复位，覆盖胶原膜，严密缝合（图5~6）。



图5  经牙槽嵴顶开窗操作


图6  术中植骨，嵴顶开窗处覆盖胶原膜

术后一周拆线时拍摄CBCT，可见15缺牙区骨高度提升至8.7mm，上颌窦黏膜出现了轻度水肿，术后8个月再次拍摄CBCT，显示15缺牙区，牙槽嵴顶骨皮质连续，可用骨高度达到8.4mm（图7~8）。


图7  术后一周CBCT


图8  术后8个月CBCT

一期手术时常规翻瓣后，先用小直径环锯对植骨术区进行取骨，然后预备种植窝洞并行常规内提升术，植入Straumman骨水平BLT 4.1*10mm的种植体，术后曲面断层片显示，种植体植入位置良好。骨块的组织学分析结果显示，牙槽嵴顶骨皮质连续，植骨区成骨效果良好（图9~10）。


图9  上颌窦底提升术后8个月延期植入种植体（Straumman 4.1*10mm）


图10  种植体植入后即刻

三个月后行微创的二期手术，术前根尖片显示种植体周围骨结合良好。常规完成上部全瓷冠修复，修复后CBCT显示基台和牙冠就位完全。修复完成后一年复查，可见种植体周周软组织健康，根尖片显示种植体颈部无骨吸收（图11~14）。


图11  种植二期前后


图12  修复完成后口内照


图13  修复完成后曲面体层片与CBCT


图14  修复完成后一年

病例讨论

病例讨论
讨论1：经嵴顶开窗上颌窦底提升术的骨增量效果如何？  

2016年本课题组就发表了经嵴顶开窗上颌窦底提升术的病例报告，术前可用骨高度仅有1.1mm的病例，经牙槽嵴顶开窗上颌窦底提升术后9个月可用骨高度达到13.0mm，骨增量达到了12mm左右。在2018年和2020年，分别有学者对嵴顶开窗上颌窦底提升术发表了病例报告，可用骨高度平均增加约6~8mm（图15）。

2023年，四川大学口腔医院袁泉教授团队发表了一篇关于上颌后牙区需要进行上颌窦底提升术治疗的决策树。在这篇文献中提到，当上颌后牙区RBH＜2mm的情况下，且上颌窦底比较平坦时，推荐采用经牙槽顶开窗的上颌窦底提升术（图16）。因此证明经嵴顶开窗上颌窦底提升术的骨增量效果是比较可靠的。


图15  2016年病例报告中经牙槽嵴顶上颌窦底提升的效果前后对比。上图术前RBH为1.1mm；下图为术后9个月RBH达13.0mm


图16  袁泉教授团队上颌后牙区上颌窦底提升术治疗决策树

讨论2：经嵴顶开窗上颌窦底提升术后疼痛及肿胀等程度是否可减轻？  
相比于外侧壁开窗提升，经牙槽嵴顶开窗上颌窦底提升术仅需在牙槽嵴顶做水平切口，切口和翻瓣范围均较侧壁开窗提升术范围较小，只需暴露牙槽嵴顶，因此术后疼痛和肿胀程度都较轻。

讨论3：经嵴顶开窗上颌窦底提升术的局限性有哪些？  

经牙槽嵴顶开窗上颌窦底提升术操作视野受限，提升高度受近远中距离的影响，和连续缺失的上颌后牙相比，单颗牙缺失时操作的视野更加受限，难度更大且提升高度有限。其次，现有的上颌窦黏膜剥离工具是均针对外侧壁开窗上颌窦底提升术而设计，相对于经嵴顶开窗上颌窦底提升术，没有专业工具进行上颌窦底黏膜剥离，因此提升高度受限。

小结

经嵴顶开窗上颌窦底提升术，仅适用于窦嵴距＜2mm，近远中距离＞8mm，且颊舌向距离＞6mm的病例。对比两种术式，经侧壁开窗上颌窦底提升术，翻瓣范围较大，手术视野好，手术工具的适用性匹配度较高；对于上颌窦颊舌向距离较大的情况，腭侧黏膜难以抬升；当上颌后牙区可用骨高度在3~5mm时，经侧壁开窗上颌窦底提升术可满足同期种植体植入；经侧壁开窗上颌窦底提升术术中可能引起上牙槽后动脉分支损伤，造成术中出血过多影响手术视野。而经嵴顶开窗上颌窦底提升术，翻瓣范围较小，手术视野欠佳，上颌窦黏膜剥离工具适用性匹配度较低；对于颊舌向距离较大的病例，腭侧黏膜抬升较为容易；经嵴顶开窗上颌窦底提升术无法实现同期种植；因术区距离上牙槽后动脉分支较远，故术中因上牙槽后动脉分支损伤的风险较低（图17）。


图17  经侧壁开窗提升与经嵴顶开窗提升术式对比

病例点评

夏海斌教授：本病例中，患者右上单颗前磨牙缺失，但但近远中间隙较正常前磨牙近远中距离偏小，且CBCT显示剩余可用骨高度仅2mm，属于重度垂直向骨量不足，治疗难度较大，具有一定的临床挑战性。对于上颌后牙区垂直向重度骨量不足的种植治疗，目前临床最常采用的治疗方式为侧壁开窗上颌窦底提升术+延期种植体植入术。但是侧壁开窗上颌窦底提升术后容易出现面颊部肿胀和瘀斑，严重影响患者的工作和生活。考虑到本病例为年轻女性，王敏医生采用了更为微创的经牙槽嵴顶开窗的上颌窦底提升术式，恢复了单颗缺失前磨牙区的垂直向骨高度，并在一期术前用小直径环锯获取牙槽嵴顶皮质骨及部分提升区的骨质，用组织学染色观察牙槽顶及提升区的成骨变化，而且组织学染色表明经牙槽嵴顶开窗上颌窦底提升术获得了较为理想的成骨效果，修复后随访1年也表明临床效果较好。
但是本病例中，由于近远中距离较小，可供牙槽嵴顶开窗的范围有限，实际开窗的大小仅有4*4mm，因此上颌窦黏膜剥离的难度较大，因为现有的上颌窦黏膜剥离工具都是针对侧壁开窗上颌窦底提升术所设计的，剥离工具的工作尖都较大，因此在嵴顶开小窗的情况下，提升高度越高，上颌窦黏膜穿孔的风险就越大。虽然本病例中上颌窦黏膜在经嵴顶开窗提升术中未发生穿孔，但术后8个月的CBCT显示可用骨高度只增加了6mm左右，远低于文献中关于侧壁开窗可提升的高度。
     经嵴顶开窗上颌窦底提升术是我们科室解决上颌后牙区垂直向重度骨缺损的特色手术方式之一。然而，关于经嵴顶开窗上颌窦底提升术的文献主要集中在病例报告和病例系列，尚缺乏高质量的随机对照临床研究和循证依据。本病例的随访时间只有1年，对经嵴顶开窗上颌窦底提升术的远期疗效是否能够和侧壁开窗上颌窦底提升术的远期疗效相媲美还有待于更多更长时间的临床研究来证实。

作者简介



王敏副主任医师

王敏，博士，副主任医师，硕士生导师，中华口腔医学会口腔激光专业委员会青年委员，武汉市口腔医学会口腔种植修复专业委员会常务委员。2019年加拿大麦吉尔大学牙学院访问学者，主持完成国家自然科学基金1项，发表学术论文30余篇，其中SCI论文17篇。



夏海斌教授

夏海斌，武汉大学口腔医院种植科主任，教授、博士生导师。中华口腔医学会口腔种植专业委员会常务委员，中华口腔医学会口腔材料专业委员会常务委员，第二届和第五届湖北省口腔种植专业委员会主任委员。2007年赴美国阿拉巴马大学（伯明翰校区）牙学院留学一年，主持国家自然科学基金4项。