涉及金额近百万！一口腔门诊被移交公安机关处置

涉及金额近百万！一口腔门诊被移交公安机关处置

01｜金额近百万，移交公安机关
近日，在自治区医保局的大力指导下，乌兰察布市各级医保部门上下联动、协同开展医保基金专项检查行动，对集宁区王雪涛口腔门诊开展了医保基金使用检查，经查该医药机构存在疑似欺诈骗保和一般违规使用基金情形，主要表现如下：



图源：乌兰察布云

一是超标准收费。对非“六岁及以下”患者收取“根尖搔刮术(六岁及以下)、未完全萌出阻生牙拔除术(六岁及以下)、恒磨牙拔除术(六岁及以下)、分根术(六岁及以下)、弓外牙拔除术(六岁及以下)”的费用，存在超标准收费。

二是多收费。牙科手术收取“下颌神经阻滞麻醉半小时内加收”费。根据《内蒙古自治区医疗服务项目规范和价格》临床手术治疗牙科类涉及的手术项目不得收取神经阻滞麻醉费用。

三是串换项目收费。将丙类项目“瓷贴面修复术”串换为甲类项目“半牙拔除术”套取医保基金。

四是资质不符。门诊工作人员无放射资质，收取“齿科X线计算机体层(CT)平扫、牙片X线摄影”费用未见报告单。

五是不合理收费。门诊对患者同时进行“牙髓摘除术”、“牙髓失活术”，存在不合理收费。

以上疑似欺诈骗保和一般违规使用基金情形涉及金额994319元，属地医保部门已将所涉基金全部追回，同时解除了该医药机构医保服务协议，并将疑似欺诈骗保线索移交公安机关进一步处置。

02｜当地通报，检查力度加大
这不是近期第一次被曝光的乌兰察布违规使用医保基金事件。

9月11日，乌兰察布市医疗保障局发布《乌兰察布市三家民营医院违规使用医保基金情况通报》。

为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，按照《2024年乌兰察布市医疗保障定点医疗机构服务协议》第80条、第90条之约定，对以下三家医疗机构立即给予追回违规金额、中止医保服务协议处理，并启动行政处罚程序。现将有关情况通报如下：

1、丰镇市福安医院有限公司。该院存在违反诊疗规范过度诊疗，超医保药品目录限定范围用药等问题。决定追回违规基金227778.95元，同时中止该院医保服务协议，并启动行政处罚程序。

2、丰镇京丰医院。该院存在超标准收费，进销存不符，超医保药品目录限定范围用药，核磁共振检查管理不规范等问题。决定追回违规基金230466.6元，同时中止该院医保服务协议，并启动行政处罚程序。

3、商都县益民肛肠专科医院。该院存在超标准收费，过度检查，超医保药品目录限定范围用药，违反诊疗规范过度诊疗等问题。决定追回违规基金31411.65元，同时中止该院医保服务协议，并启动行政处罚程序。

下一步，乌兰察布市医保局将在全市范围内开展专项整治。对于发现的违规行为坚决予以查处，绝不姑息，涉嫌犯罪的，一律移送公安机关，切实保障参保人员的合法权益和医保基金的安全。

而集宁区王雪涛口腔门诊是在这次整治行动中被曝光的第一家口腔诊所，涉及金额在名单中也是最多的。

03｜无锡骗保轰动全国
而在前段时间，无锡虹桥医院大规模骗保事件更是轰动全国。

此次事件是由这家医院的一位医生实名举报引发。据举报的医生反映，从去年开始，医院系统内出现了一些根本没在他们的科室做过影像检查的患者的病例。由此引发了医生对医院涉嫌伪造病例、骗取医保的质疑。

随后国家有关部门介入调查，多方监察机构和媒体纷纷前往该医院进行调查，证实了该医院存在长期、大规模的骗取医保行为。

24日早7点，无锡市医保局微信公众号发布通报：

近日，我局会同公安、卫健等部门继续对无锡虹桥医院涉嫌骗取医保问题进行全面调查，目前该医院骗保情况基本查实。9月22日，我局取消其医保定点资格，公安机关刑事立案。9月23日，无锡虹桥医院法定代表人、院长等15名涉案人员已被公安机关依法采取刑事强制措施。该民营医院现已停业。



04｜检查力度加大
无锡这次事件引起了全国对骗取医保相关产业的关注。

国家也及时进行了相关政策的调整。

数据显示，去年全国公安机关共侦破医保诈骗案件2,179起，抓获犯罪嫌疑人6,220名，打掉犯罪团伙346个，移送医保部门查处违法违规医药机构263家。

此外全国医保系统去年共检查定点医药机构超过80万家，处理违法违规机构超45万家，追回医保基金186.5亿元



图源：东方卫视

今年，深化医药卫生体制改革重点工作任务提出，要开展高费用和异常费用病例核查。工作相关部门联合部署了医保基金违法违规问题专项整治工作，将倒卖回流药列为整治重点。

医保飞行检查也将受检城市由以往的每年每省一个增加到了两个，检查对象实现公立医院民营医院。