种植临时修复体制作的重要考量要素

种植临时修复体制作的重要考量要素

编著 〔美〕托德.R.舍恩鲍姆（Todd R.Schoenbaum）
主译  张林  撒悦

临时修复体的意义
使用即刻临时修复的理论基础是临时修复体可支撑和维持种植体周围软组织的结构。保持原有理想的软组织美学形态比重建塌陷的软组织更加容易。大多数患者更喜欢临时固定修复体，尽管使用临时固定修复体时必须特别注意，以防咀嚼过度使种植体过载或临时修复体折裂。在制取最终修复体印模之前，临时修复可作为医患之间沟通的桥梁，用于沟通最终修复体的外观和功能。如果临时修复体不能满足美学、功能、发音或卫生的需要，在临时修复体阶段能很容易修改。临时修复体可以作为一个参考，预估最终修复的效果，医务人员可在此基础上进行精准修改最终修复体。通过此方法，临时修复体可显著提高最终修复体的可预测性。强烈建议将临时修复体用于所有美学区的种植修复治疗或其他复杂病例。



临时修复体的制作
临时修复基台材料的选择

我建议在众多临时修复材料中选用钛制临时修复基台。部分医生在选择材料方面可能会犹豫不决，因为钛基台较聚醚醚酮(PEEK)或其他材料稍贵且钛基台更难切割。选择钛制临时修复基台的根本原因是钛的机械强度高。钛是目前材料中生物相容性最佳的，生物相容性尤其在软组织愈合和骨结合的初始阶段至关重要。它在正常使用过程中是牢不可破的。我们并不希望在骨结合3周内发生临时修复基台的断裂。钛在种植体-基台界面(IAJ)可形成最佳密闭性，其对维持种植体周围骨稳定至关重要。刚性稍差的材料(如PEEK)会在IAJ处因材料弯曲而使连接处产生微动，从而可能导致种植体周围骨丧失。钛基台的灰色可使用遮色复合树脂进行遮色处理（图1）。钛基台的修整可使用高速钨钢车针打磨，尽管打磨过程会产生热量和火花。尽量不要在口内打磨钛基台，也不要在有自由氧流动的环境下打磨钛基台。如果钛基台在打磨过程中过热，可将其浸人水中进行冷却。打磨时可使用血管钳夹持或连接在基台替代体上进行。



图1  临时修复基台的遮色
临时修复牙冠材料的选择

临时修复体的牙冠部分最好由技师制作。需要给技师提供印模、模型或数字化扫描以及选择的颜色信息。并告知技师不要切除螺丝通道，单个临时修复体通常使用复合树脂制作，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)常用于多颗种植体的临时修复体。在种植体植入术后由临床修复医生磨出螺丝通道。与PMMA相比，复合树脂的优点是促进在种植位点上的临时冠更易与临时修复基台连接。光固化复合树脂比室温固化PMMA材料操作更简便，也更安全。无论使用何种材料制作临时冠，均要求其与临时修复基台达到可靠的粘接。复合树脂使用更便捷、更耐用、孔隙率更低、颜色也更稳定。另外，复合树脂临时冠在使用过程中易于调改、塑形和修理。光固化复合树脂临时冠在长度、穿龈轮廓、形状和颜色调整方面也十分便捷；而PMMA在进行上述调改时费时、费力（图2~3）。



图片图2  单冠临时义齿制作



图片图3  制作复合树脂临时冠

多颗种植体临时固定义齿制作要点
只有当种植外科医生确认种植体有足够的初期稳定性时，才能进行即刻修复。不同学习背景或不同培训经历的临床医生，对初期稳定性的判断会有不同的指标。常用的判断方法包括共振频率分析法(RFA)和种植体稳定系数(ISO)、植入扭矩和医生的感觉。如果外科医生认为种植体的稳定性不足以进行种植体支持的即刻临时修复，则可以以另一种方法进行临时修复。
长桥或全牙列的临时固定修复体对于多颗种植牙的修复过程至关重要。这让患者在骨结合的过程中舒适度更好，无须使用活动修复体。临时修复体的设计有多种方案，需考量多种因素，包括缺牙区牙槽骨的骨量和部位、笑线位置、患者的预期和期望以及种植体的数量和类型。此处介绍的设计方案适用于大多数患者，也可选用不同材料，适用于不同种植体的多颗种植体临时固定修复。根据患者的具体情况，可能需稍做修改。
此处描述的多颗种植体临时固定修复体和之前所述的单个临时固定修复体有一些相似又有一些不同。多颗种植体临时固定修复体需要使用非抗旋设计。这就意味着修复基台不能完全嵌入种植体内部，也不能完全嵌入种植体内部非抗旋的连接区域。这使得各种种植体之间可允许有一定的角度差，从而最大限度地减少了基台因刚性连接而被锁定的机会。当将2个以上修复体使用夹板式联合固定修复时(FDP)不需要使用抗旋结构。非抗旋基台最大限度地降低了其非被动就位的可能性，非被动就位可能导致临时修复体折断、骨结合问题，甚至种植失败。
多颗种植体临时修复体和单个临时修复体的另一个不同是否使用PMMA进行制作。如前所述，复合树脂在几乎所有相关指标(如易用性、可控性、颜色稳定性、孔隙率)均优于PMMA材料，但是当代多单位临时修复体是通过数字化设计和切削合适的树脂块而制成的。虽然多颗种植体临时固定修复体(FPD)可通过切削树脂块制成，但临床并未普及。临床上PMMA更为常用，所以后文将叙述PMMA的使用过程。由于临时冠是由PMMA制成，需使用同类材料将临时冠和基台进行连接，来避免粘接失败。因此，需在口内的种植术区使用粉/液混合的室温自凝PMMA。使用过程中应避免污染种植体或移植材料。使用小块的橡皮障有助于防止材料进人术区。
通过种植体修复多颗缺失牙并进行临时固定修复时，临时修复体的位置对种植成功而言至关重要。确定理想的咬合垂直距离(OVD)的方法有很多种。也有很多方法可基于美学和发音标准来确定牙齿的理想位置。无论使用何种方法，都必须精准并完整地将这些信息传递给技师。术前至少必须有面弓记录和全套面部诊断照片。同时，也需考虑患者的期望。应根据患者的实际情况个性化确定合适的正中和侧方𬌗方案。必须遵循理想的正中𬌗/侧方𬌗的基本原则，并根据种植体数量、位置进行设计。
在制作多颗种植体固定桥(FDP)临时修复体时临床医生可以使用“翼板”(置于余留天然牙上)腭带(由腭侧不可移动的附着组织支持，用于参考修复体位置)、或定位夹等，来辅助将修复体的位置从𬌗架复制到口内。需注意的是，如果你的团队正在使用导板或导航方法进行种植体植入术，则此处描述的步骤将需要根据你使用种植系统的具体情况进行适当调整。
尽管在制作多单位即刻FDP临时修复方面进行了大量工作，但仍然建议在骨结合后再进行第二轮的临时修复体的制作(两次制作临时冠)。这将有利于临床医生和技师在进行最终修复之前对修复体进行改进。特别是，你可能会发现软组织已经发生改变，组织面可能需要重衬，龈乳头需要塑形，或红色美学修复。在骨结合完成后，应与患者讨论4个关键因素:①美学;②发音;③功能;④卫生。如果上述指标有某个或多个低于患者的愿望和预期，可在第二轮修改临时修复体时加以适当的调整，或通过其他的外科手术解决。一旦所有相关人员都满意，临时修复阶段即可结束，那么最终修复体即可参照已使用数月的并且满意的、可靠的临时修复体进行制作（图4~5）。


图片图4  单冠临时修复体所需工具



图片图5  穿龈轮廓形状为光滑、窄的、下凹波浪线


新书介绍

本文摘编自由[美]托德.R.舍恩鲍姆（Todd R.Schoenbaum）编著，张林、撒悦主编，辽宁科学技术出版社出版的《口腔种植修复——固定种植修复方案与技术》一书，该书以深入浅出的方式，为读者详细地、分步骤地呈现种植修复阶段的规范操作指南。从基础的种植体解剖学原理到复杂的患者管理策略，从精细的印模技术到精准的修复体制作流程，每一环节都经过了作者的精心编排和详细阐述。本书还有配有相关的视频可以浏览学习。是临床实践中，为牙列缺损患者进行固定种植修复治疗的重要参考资料。