前牙区牙龈乳头退缩的治疗方法

前牙区牙龈乳头退缩的治疗方法

作者：蒋东桂  李明星  卢洪叶
浙江大学医学院附属口腔医院

近年来，随着人们对美观的追求不断提高，龈乳头的美学在口腔医学领域受到广泛关注。龈乳头退缩不仅会形成明显的黑三角，影响前牙区美观，还会导致食物嵌塞、牙本质敏感以及发音等问题。目前，为了修复退缩的牙龈，牙科医生尝试了多种方法，包括牙周手术、正畸治疗、修复治疗以及局部注射透明质酸等。

PART.01

牙龈退缩的病因及风险因素

牙龈乳头退缩的病因主要有三类：第一类是先天因素，包括牙齿形态异常、先天性缺牙、牙列不齐等，异常的解剖结构导致菌斑易于累积；第二类是环境因素，如菌斑堆积、创伤性刷牙方式、牙周炎等；第三类是医疗相关因素，如不良修复体、正畸治疗并发症等。
在评估牙龈乳头是否易于发生退缩时，需要考虑以下因素（图1）：接触点与牙槽嵴顶之间的距离、患者年龄、牙间距、根间距、根间分离角、牙龈生物型、牙周病骨丧失情况、正畸移牙方式、牙冠外形等。Tarnow等发现，当接触点-牙槽嵴顶距离不超过5 mm时，牙龈乳头充盈比例是100%；当距离等于6 mm时，充盈比例减少到56%；当大于7 mm时，充盈比例锐减至27%。接触点-牙槽嵴顶距离是最重要的牙龈退缩的风险因素，是评估牙龈乳头重建是否成功的重要参数。

图1  “黑三角”形成风险因素的层次结构图。金字塔的层次越高，黑三角的风险就越大。图片来自文献[6]

PART.02

牙龈乳头退缩的分类

比较公认的牙龈乳头退缩分类方法为Norland and Tarnow 分类（图2），它是基于三个解剖学标志：牙间接触点、唇侧釉牙骨质界（CEJ）和邻面釉牙骨质界（CEJ）将龈乳头退缩进行如下分类：
正常：龈乳头充填至牙间接触点
I 级：龈乳头尖端位于牙间接触点和邻面CEJ的之间（邻面黑三角显现，CEJ未暴露）
II 级：龈乳头尖端位于邻面CEJ或其根方，但唇侧位于CEJ冠方，此时邻面CEJ暴露（唇侧CEJ未暴露）
III 级：龈乳头尖端位于唇侧CEJ或其根方（唇侧CEJ暴露）。


图2  Norland and Tarnow 龈乳头退缩分类。a为11至21的龈乳头：0级；b为 11至21龈乳头：1级；c为11至21的龈乳头：2级；d为41至31之间的龈乳头：3级。图片来自文献[3]

PART.03

牙龈退缩的治疗方法

手术治疗
牙龈乳头退缩的实质是软、硬组织的丧失。膜龈手术是目前牙龈乳头重建的主要技术手段，包括冠向复位瓣（CAF）、半月形冠向复位瓣（SCRF）、Beagle术式等。临床上这些术式单独使用或联合软组织移植、骨移植以及生物活性材料以重建龈乳头。然而，龈乳头重建术大多以病历报告的形式报道，其治疗效果可预期性较差，对术者的技术水平要求也较高。因此，其适应症也在进一步探索中。
冠向复位瓣  CAF可结合保留牙龈乳头切口进行术区预备，一般在龈乳头缺失处牙槽嵴水平，大约在邻牙CEJ处垂直牙龈作水平切口，配合沟内切口将牙龈乳头-牙龈复合体向舌侧翻开。自邻牙远中轴角向膜龈联合作垂直切口，翻半厚瓣，充分松解允许瓣冠向复位，无张力缝合。CAF多与上皮下结缔组织移植物（SCTG）联合使用重建牙龈乳头，较少单独使用（图3）。


图3   冠向复位瓣+SCTG技术。a为上中切牙牙间乳头退缩；b为唇侧切口示意图；c为唇侧翻瓣至膜龈联合；d为腭侧切口示意图；e为第一个结缔组织移植物置于上中切牙之间；f为第二个结缔组织移植物与第一个长轴相互垂直放置，方向为近远中；g为瓣冠向复位并缝合；h为腭侧缝合。图片来自文献[6]

半月形冠向复位瓣（SCRF）  SCRF是从两邻牙间的附着龈处行半月形切口，沿切口向冠方行牙龈半厚瓣锐性分离，使其与沟内切口相连，并将牙龈乳头及牙龈冠向固定。SCRF缝合时注意无张力缝合，防止牙龈回缩到术前位置（图4）。SCRF可单独凭借冠向复位重建牙龈乳头，也可以与SCTG联合治疗牙龈乳头退缩。


图4  a为沟内切口；b为两邻牙间的附着龈处行半月形切口；c为将牙龈半厚瓣锐性分离；d为将牙龈乳头及牙龈冠向固定。图片来自文献[8]

Beagle术式  Beagle术式是在腭侧作1个水平切口和2个垂直切口，向颊侧翻半厚瓣，单纯借助瓣的冠向复位实现牙龈乳头重建。Beagle术式也可以和SCTG联合用于治疗牙龈乳头退缩（图5）。Sawai等对Beagle术式进行了改良，将腭侧切口转移到颊侧膜龈联合处，手术视野更加清晰，便于术者操作，但是增加了唇侧美学风险。


图5  a为Beagle术式局部切口示意图 ；b为从唇侧附着龈一直延伸至腭侧牙龈半厚瓣纵截面图。图片来自文献[6]

非手术治疗

牙龈赝复体  牙龈赝复体适用于大面积的牙龈缺损，可以塑造良好的外形，有较好的颜色配比，同时还可覆盖由于牙槽骨吸收而暴露的牙根表面，尤其适合笑线较高的患者，并可防止食物嵌塞和语音障碍（图6）。但对于口腔卫生维护差和手部不灵活者则不适用于这种技术。


图6   牙龈赝复体修复。图片来自文献[1]

修复改形  修复改形方法有树脂充填、全冠、瓷贴面等（图7-8）。树脂充填虽备牙量少，疗程短，但牙体形态的控制与抛光效果受限，适用于小范围改型；若牙齿为无髓变色牙，多采用全冠修复改型；若牙齿为牙色理想的活髓牙，需要大范围改型时，瓷贴面修复更合适。
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图7   树脂充填。a为测量间隙大小；b为釉质酸蚀；c为bioclear技术充填修复上颌中切牙间黑三角的代表性术前照片；d为术后一年随访照片；e为术后1年X线片。图片来自文献[2]


图8  全冠、贴面修复 。A为治疗前；B为治疗后

正畸治疗结合邻面去釉  具有三角形牙冠形态的患者更容易出现黑三角，中切牙的牙冠的切端比颈侧宽得多，导致异常的接触点。三角形牙冠上釉质的邻间减少将点接触转化为更广泛的接触面积，从而减少黑三角（开放性龈楔状隙）。因而矫正中切牙黑三角的一种方法是用金刚砂条少量磨除邻面釉质，正畸以重新塑造中切牙的邻接触（图9~图10）。但在使用邻面去釉时应该保证上颌前牙邻面去釉不能超出0.3 mm，下颌前牙不能超出0.2 mm。


图9   三角形牙冠形态的患者可以通过正畸邻间复位将点接触改变为面接触，从而缩小黑色三角。图片来自文献[9]


图10  A为点接触与黑色三角目前之间的中切牙；B为使用中等金刚石条减少邻面釉质；C为处理后。通过关闭间隙并创造更接近牙槽嵴的更广泛接触，使软组织完全充满龈间隙。图片来自文献[9]

透明质酸注射  透明质酸（HA）又称玻尿酸，作为一种较成熟的软组织充填剂，近年来在修复龈乳头退缩的微创治疗中取得了一定疗效（图11）。但目前对于透明质酸注射治疗效果报道不一，且术后观察时间相对较短，故而注射HA治疗黑三角的疗效仍需要更高水平的临床证据。


图11  透明质酸注射技术。a为术前口内照；b为注射透明质酸6个月后；c为注射透明质酸12个月后。图片来自文献[10]


图12  龈乳头退缩治疗方法

PART.04

总结

综上所述，牙龈退缩的病因是多方面的，既可能是单一因素，也可能是多个因素共同作用的结果，故而治疗方案也是较为多样的。临床工作中，应针对患者个体情况仔细分析原因，去除致病因素，制定个性化治疗方案，尤其是制定手术计划时应充分评估治疗位点的局部解剖特征，并尊重患者的主观需求。

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作者简介

蒋东桂，浙江大学附属口腔医院2022级住培医师，住培导师为浙江大学附属口腔医院修复科李明星副主任医师。

李明星，副主任医师、硕士研究生导师，浙大口腔医院口腔修复学科副主任。浙江省口腔医学会口腔修复学专委会委员，美国奥古斯塔大学访问学者。主持并参与多项国家和省级课题，发表高质量论文6篇。擅长美学修复，微创修复，种植修复，咬合重建。主要研究方向为骨组织工程，齿科新材料的开发和应用。

卢洪叶，博士，临床博士后，iMeta青年编委，宏基因组编辑。主持/参与国家项目6项，其中包括博后特别资助、博后面上项目和国自然青年项目，发表高质量论文近二十篇，曾获得“IADR杰出学者”、“学术创新奖”和“创新人才”等奖项与称号。擅长天然牙的保留、舒适化微创诊疗、多学科交叉序列治疗、口腔美学修复及数字化诊疗等。