国内首个口腔正畸学临床数字化技术应用相关行业共识发布

国内首个口腔正畸学临床数字化技术应用相关行业共识发布

近日，由空军军医大学口腔医院正畸科教授金作林牵头制定的《口腔正畸数字化检查和测量分析专家共识》正式发布。这是国内首个口腔正畸学临床数字化技术应用相关行业共识，旨在为全国各级各类医疗机构从事口腔正畸治疗的医生在临床使用数字化技术检查和测量分析时提供指导，对于提高其临床水平具有重要意义。

近年来，随着计算机、光学、影像等相关技术的飞速发展，数字化技术被广泛应用于口腔正畸领域。与传统的二维、实体、手工的检查与测量方法相比，三维、虚拟、智能的数字化技术，为正畸检查带来了全面性、精确性与便利性的飞跃，但此前国内外尚缺乏规范化操作指南供广大医生参考。
金作林团队邀请国内多位权威专家，围绕口腔正畸数字化检查和测量分析的相关内容、流程及实施方法等进行了钻研、探讨与论证，最终制定了具有指导意义的专家共识。
“该专家共识填补了国内口腔正畸学数字化技术临床应用领域的空白，可为广大患者带来更加精准、高效、舒适的正畸治疗体验，对口腔正畸领域高质量发展具有重要意义。”金作林说。
《口腔正畸数字化检查和测量分析专家共识》内容如下：
1 范围
本文件给出了口腔正畸数字化检查和测量分析的流程、项目内容以及推荐实施方法。本文件适用于各级医院的从事口腔正畸治疗的口腔正畸医师，其他相关专业口腔执业医师、口腔助 理医师、护理人员在从事口腔正畸相关医疗活动时可参考使用。
2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。
3 术语和定义 本文件没有需要界定的术语和定义。
4 正畸数字化检查和测量分析推荐流程
4.1初诊患者推荐流程
4.1.1 问诊 询问的内容包括主诉、现病史、既往史、家族史、口腔不良习惯史、外伤及手术史、牙科治疗史、 全身系统性疾病病史、过敏史等。问诊需要明确患者的诊疗需求、预期目标、心理状态及对矫治的接受 程度。
4.1.2 临床检查 包括正畸专科检查与综合口腔检查。正畸专科检查包括牙𬌗𬌗畸形的口内临床表现、面部正侧位软硬 组织特征、口腔不良习惯检查等，对于儿童患者，还需要对生长发育状况进行评估。综合口腔检查包括 对牙体、牙周、黏膜等组织的检查、颞下颌关节检查和下颌运动功能检查，以及对其他可能影响正畸治 疗的疾病进行检查，如磨牙症、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。
4.1.3 数字化辅助检查 常规的辅助检查包括正侧位面像拍摄、口内像拍摄、全口牙位曲面体层片及头颅侧位定位片、口内 扫描及面部扫描等。目前认为，使用口内扫描数据建立的三维数字化牙模，具备良好的精细度与准确度， 可以用于模型分析及诊断。数字化面部扫描能够用于快速获取面部软组织的精细三维模型，与口内扫描 结合可替代传统正侧位面像及口内相的拍摄。在其他检查中发现口颌面部确有需要进一步检查的病理 性改变时，建议补充CBCT检查，这些情况包括：需要植入种植钉，阻生牙、异位牙、多生牙及由此引发 的邻牙牙根吸收、TMJ功能性或病理性改变、牙周骨质薄弱、上气道阻塞、唇腭裂、先天颅面发育综合 征患者以及需要正颌手术的患者[1,2]。 在临床检查中如发现患者CO-CR位不调或存在双重咬合，可使用下颌运动记录分析系统及虚拟𬌗𬌗架 系统进行进一步评估；存在开闭口功能障碍或颞下颌关节运动绞锁等问题的患者，可拍摄关节区开闭口 位核磁共振，以便更好地辅助诊断关节问题[3]。
4.1.4 诊断 主诊医生负责对以上检查的结果进行细致全面的解读，并进行诊断，列出问题清单与治疗目标。
4.1.5 建立数字化正畸病历档案 每位患者的档案建议至少包含以下内容：患者基本信息；主诉、病史、症状体征；临床检查、辅助 检查及附加检查的电子数据；检查结果解读；诊断；问题清单；治疗目标；治疗方案（包括最优治疗方 案、替代方案、转诊方案）；知情同意及知情拒绝（如拒绝牙周治疗、拒绝拍摄X线片等）内容，并由 患者本人及监护人签字。数字化病历档案宜存储于专门的服务器，以便随时调阅，服务器需定期维护并 做好备份，同时做好保密工作[4,5]。
4.2 复诊患者推荐流程 正畸患者需建立每次复诊的数字化病历，记录内容包括治疗进展、患者配合度、处置内容等。可以 定期拍摄面像、口内像或进行面部扫描、口内扫描，以辅助记录治疗进展；当患者存在不遵医嘱的情况 时，需记录存在的问题以及医生建议，必要时拍照留存；多次相同的建议需要重复记录；告知患者不遵 医嘱可能导致的后果并记录；治疗结束时需记录治疗目标的达成及未达成情况、治疗后医嘱；记录保持 期复查情况。需要植入种植钉、阻生牙导萌、唇腭裂、颞下颌关节病变、上气道阻塞、正颌及严重牙周 病的患者可根据情况在复诊过程中拍摄X线片或CBCT评估治疗效果[2]。正畸治疗结束时，推荐进行正侧 位面像、口内像、全口牙位曲面体层片及头颅侧位定位片、口内扫描、面部扫描等检查，注意治疗前后 资料的留存[6]。
4.3 数字化正畸病历的建立
4.3.1 数字化病历管理系统 一套能够将病历的所有资料进行存储、分类并建立索引的数字化病历管理系统是数字化病历建立 的基础条件，包括：
a) 能够储存所有病历信息，包括文字性和影像学资料；
b) 能够根据性别、人种、年龄、骨龄、牙颌畸形种类等多种关键字进行检索及分类；
c) 能够安全、方便地导入或导出病历数据资料。
4.3.2 文字信息资料 包括患者治疗前、中、后所有的检查结果和病程记录，所有文字性资料都以数字化形式进行保存， 并支持进行检索。
4.3.3 数字化资料 在正畸中数字化资料推荐以下内容[7]。
a) 数字化牙列模型及测量数据 口内软硬组织（范围包括所有牙齿、附着龈及硬腭区域）三维真彩数据，并按照需求记录相应咬合 位置，以及三维模型测量数据[8,9]。
b) 二维骨性影像 颅颌面二维数字影像一般包括头影测量正位片和侧位片，全口牙位曲面体层片，记录相关测量及骨 性信息。
c) 三维骨性影像及重建 颅颌面（上至颅骨顶部，下至舌骨水平）骨质结构三维影像及相关测量数据（头颅侧位片测量分析、 根周骨质测量分析、阻生牙位置测量分析、TMJ区域结构测量分析、气道测量分析等），如需要还需获 取TMJ区域磁共振（MRI）、放射性核素显像等检查结果数据[10,11]。
d) 三维面部形态影像 三维真彩面部外形影像（上至发际线、下至颏下、左右至耳后）和三维面部测量数据[12]。
e) 数字化下颌运动轨迹 数字化下颌动态三维运动轨迹以及相关测量分析数据[13]。
f) 咀嚼肌功能动态数据 下颌运动时面部肌肉动态功能数据。
g) 动态咬合记录 不同𬌗𬌗位及下颌运动中不同𬌗𬌗位的咬合接触、时间及相对力值。
h) 三维面部动态影像
下颌不同运动方式中（张闭运动、前伸运动、侧方运动等）的三维真彩面部动态影像。以上是当前数字化病历建议包括的资料和测量数据，随着数字化技术的快速发展和广泛应用，数字 化病历所包含的内容也需要不断扩充与更新[4,5,14]。
5 正畸数字化检查和测量分析推荐实施方法
5.1口内光学扫描 患者自然舒适位就座于椅上，医生向患者介绍口内扫描的操作流程及扫描中的注意事项，消除患者的恐惧心理。
扫描范围：上下颌牙列、基骨、移行皱襞、腭穹隆、唇系带等部分。扫描顺序：舌侧扫描（从患者 右侧末端的磨牙开始到左侧末端的磨牙）→𬌗𬌗面扫描（转到𬌗𬌗面，从左侧末端的磨牙往右侧末端的磨牙 依次扫描）→颊侧扫描（从右侧末端的磨牙到左侧侧切牙，再从左侧末端的磨牙到右侧侧切牙），最后 扫描咬合。
扫描舌侧时，后牙区光学扫描镜头与牙齿舌侧呈45°，前牙列光学扫描镜头与牙齿舌侧呈0°～15°， 取景器同时看到舌侧面和部分𬌗𬌗面；扫描𬌗𬌗面时，后牙区光学扫描镜头平行于牙齿𬌗𬌗面，前牙区光学扫 描镜头唇倾45°，取景器同时看到𬌗𬌗面和部分唇侧面；扫描唇颊侧时，光学扫描镜头与牙齿唇颊侧平行。
5.2口内模型光学扫描
5.2.1 扫描仪准备 确认扫描仪是否已定期校准、扫描仪镜头的清洁。
5.2.2 扫描流程 推荐的扫描流程如下：
a) 创建新模型；
b) 将上下颌模型分别置于仪器内并使用固位胶或固位夹确切固定，分别扫描上下颌模型，使用咬 合记录专用蜡或𬌗𬌗架将处于特定𬌗𬌗位的上下颌模型共同置于扫描仪内固定并扫描咬合关系；
c) 检查扫描获得单颌及带有咬合记录的数字化模型，并进行适当的修整，然后将数字化模型导出 为通用格式（stl、obj等）分类进行归档存储[15,16]。
5.3数字照片拍摄 患者面部、口内的数码照片，是正畸治疗中最常用的影像资料，常用于治疗前后对比、科研资料、 临床教学案例等[14]。
5.3.1 拍摄前准备 拍摄前需耐心讲解正畸面像拍摄的内容和注意事项，与患者进行良好的沟通，使患者对操作有初步 的认识。拍摄时要求患者颜面干净清洁，暴露额头、耳廓以及整个颈部。
5.3.2 面像拍摄要求 在正畸临床中最常用的面像照片为正面像，正面微笑像，侧面90°像。侧面90°微笑像、左右 侧45° 面像和微笑像，临床中也建议留存，在面部分析和诊断中有更全面的作用。
5.3.3 口内像拍摄要求 口内像包括正位咬合像、左右侧侧位咬合像、上下牙列𬌗𬌗面。拍摄时需要借助合适的口角拉勾和反 光镜，尽量暴露全部牙齿、唇侧牙龈、黏膜、系带和咬合关系，同时需注意拍摄𬌗𬌗像时去除反光镜雾气。
5.4三维光学面部扫描
5.4.1 扫描流程 临床中常用各种立体体层摄影装置和结构光面部扫描装置。面部扫描前需与患者进行良好的沟通， 耐心讲解面部扫描时注意事项，使患者对操作有初步的认识。扫描时要求患者颜面干净清洁，暴露额头、 耳廓以及整个颈部。扫描时从一侧到另一侧，或整体扫描。
5.4.2 扫描要求 通常要求：
a) 在室内白色荧光灯照明下进行；
b) 患者取坐位，保持上身直立，头部取自然头位，双眼平视前方，上下牙齿轻咬接触，嘴唇自然 放松闭合，面部表情肌自然放松；
c) 需去除眼镜、围巾等饰品以暴露双侧耳朵及整个面部。
5.5 数字化下颌运动轨迹检查 电子下颌运动轨迹记录仪也被称为下颌运动记录分析系统，目前已被广泛应用于咀嚼肌功能失调、 咬合重建、关节疾病、颌位关系确定等众多领域中[17,18]。针对临床不同需求，下颌运动记录分析系统主 要可用于以下几个领域：
a) 将测量转移至虚拟𬌗𬌗架，用于下颌运动分析并指导临床治疗；
b) 记录真实下颌运动轨迹，分析功能运动协调性、咬合对称性和稳定性；
c) 分析咬合关系，确认正中关系位；
d) 分析髁突运动中心；
e) 针对咀嚼肌功能进行肌电检测，分析咀嚼肌功能。下颌运动记录分析系统作为动态的下颌功能运动分析设备，在必要时可作为传统下颌功能及TMJ功 能检查手段的有力补充。
5.6 计算机辅助虚拟排牙
5.6.1 计算机辅助虚拟排牙应用 作为口腔正畸治疗前的医疗前端装置，提供系统的检查、详细分析及虚拟矫治器设计选项，也可用 于在治疗过程中检查并分析治疗的进度。或者用于在治疗过程的最后阶段，评估治疗结果是否与规划或 期待的结果一致[19-21]。
5.6.2 计算机虚拟排牙操作流程 计算机辅助虚拟排牙操作流程如下：
a) 导入患者的CT数据和模型数据，进行CT与模型的拟合；
b) 设置咬合平面，分割上颌模型和下颌模型；
c) 测量模型：包括牙齿宽度、牙弓宽度、覆𬌗𬌗覆盖、𬌗𬌗曲线等；
d) 创建理想牙弓：根据治疗计划创建矫治结束时的理想牙弓；
e) 虚拟排牙：根据治疗方案进行排牙；
f) 导出排牙结果并生成报告。
5.7 软硬组织数字化影像测量分析
5.7.1 数字化二维头影测量分析 可以使用X线投照侧位定位片进行描迹定点，也可以使用大视野全头颅CBCT数据重建的头颅侧位片 进行分析，二者的测量结果存在较好的一致性。所用的侧位片需涵盖上至颅顶、下至第四颈椎水平的颅 面部软硬组织，且注意面部软组织，尤其是颏部软组织不受压变形。侧位定位片应有标尺。将侧位片导入头影测量软件，调节亮度与对比度，使全部或大部分解剖结构形态清晰显露。目前大 多数软件都能通过自带算法实现自动描迹定点，需要注意的是，自动定点并非100%准确，尤其对于最凹 点、最凸点的定义与手工测量存在较大差别（如上齿槽座点A、下齿槽座点B等），建议对自动生成的定 点和描迹图进行手工校准，才能开始测量。选择合适的头影测量分析法进行自动测量分析，并对照同一种族、民族、地域人群的头影测量标准 值进行诊断。导出头影测量分析数据并存储于患者的数字化病历档案中。
5.7.2 数字化三维头影测量分析 数字化三维头影测量是指在三维全头颅数字化模型上进行的头影测量。先将大视野全头颅CBCT或 全头颅螺旋CT的原始数据导入三维影像处理软件，经软件算法重建为三维数字化头颅模型。参考同一患 者的正侧位面像对头颅模型的头位进行校准，可采用FH平面（眶耳平面）平行于地面的传统标准头位， 也可采用自然头位（NHP），使用NHP时需注意确保患者的正侧位面像也在NHP下拍摄[22,23]。目前，基于体素或灰度值对三维头颅模型进行自动定点的技术尚不成熟，自动定点精度较差，因此 三维头影测量多需要采用手工定点的方式进行。之后，可以使用软件自带的程序或自定义测量项目进行 测量，导出头影测量分析数据并存储于患者的数字化病历档案中[24]。
6 病历数据的储存、共享和安全
6.1数据的储存 包括本地数据储存、基于云计算平台的数据储存和基于区块链的数据储存等。
6.2数据的共享 指医院间、医院与科研机构间能实现医疗数据的快速、安全共享。实现数据共享可带来以下优势：首先，病人无需担心病历的保存问题和丢失问题；其次，医院和科研单位能根据海量电子病历进行相关 研究，分析矫治疗效，改进治疗方案，从而促进口腔医学研究和发展；最后，当病人和医院发生纠纷时， 电子病历可作为重要的依据协助第三方解决医患纠纷[25]。
6.3数据的安全 包括面向医疗数据的隐私保护和面向用户的隐私保护。面向医疗数据的隐私保护即对敏感信息本 身进行保护，主要分为3类：基于数据加密的隐私保护，基于数据失真的隐私保护以及基于数据限制发 布的隐私保护。面向用户的隐私保护方法主要基于访问控制和交易匿名。