罕见病例！腭侧根管变异的上颌第一磨牙根管治疗一例

罕见病例！腭侧根管变异的上颌第一磨牙根管治疗一例

上颌第一磨牙通常有三个牙根，但根管结构差异很大，最常见的根管变异是MB2（发生率>50%）。1981年Stone和Stroner首先提出上颌磨牙的腭根变异。上颌第一磨牙的腭侧根管形态复杂，例如单个腭根有两个独立的腭根管，或者两个独立的腭根各有一个根管。根据Qun等的研究，上颌磨牙腭根变异的发生率仅为1.4%。今天与大家分享一例腭侧根管变异的上颌第一磨牙的根管治疗，本病例发表于《世界临床病例杂志》（World J Clin Cases）。



 基本信息   患者女，39岁。
 主诉   右上后牙疼痛近1年。
 现病史   患者自述右上后牙偶发性疼痛1年，三月前曾于外院接受右上第一磨牙的充填治疗，近期出现冷热刺激剧痛。
 既往史   右上第一、第二磨牙曾接受过充填治疗，否认系统性疾病和过敏史。
 口腔检查   16 II类树脂充填，充填物边缘有继发龋；冷热试验16均显示剧烈疼痛。
 影像学检查   3 个月前拍摄的术前全景片示16近中𬌗面龋损近髓。（图1A）
 诊断   16不可复性牙髓炎。
 治疗计划   16根管治疗+冠修复。
 治疗过程   16 2%利多卡因局麻下去腐开髓，橡皮障隔离后，进行常规根管治疗。暴露髓室后预备进入髓腔的通道。显微镜下探查以下4个根管：近颊根管（MB）、近颊第二根管（MB2）、远颊根管（DB）、远腭根管（DP），如图1B所示。此外，观察到解剖位置异常的根管口，远腭根管的根管口不在近颊根管口和远颊根管口对应的中间。显微镜下探查髓室底，发现疑似第五根管的存在，命名为近腭根管（MP，图1B）。
在远腭根管根尖区检测到钙化，使用17%EDTA疏通根管，根尖定位仪测量根管工作长度。MB、MB2、DB和DP根管用2.5%NaClO溶液冲洗，并使用M3镍钛器械预备。4个根管均使用根管冲洗尖彻底冲洗。根管干燥后，使用主牙胶尖确认工作长度（图1C）。最后MB、MB2、DB和DP根管使用热牙胶技术和AH Plus糊剂充填。（图1D）。术后X线和CBCT显示MB、MB2、DB和DP根管均已恰填（图1E和F）。


图1  16治疗过程。A为术前X线片，16、17龋坏；B为口内照显示16有五个根管口（白色箭头），MB、MB2、DB、MP和DP；C为X线确认MB、DB、DP根管的工作长度；D为MB、MB2、DB和DP根管用热牙胶封闭；E和F为术后X线和CBCT证实 MB、MB2、DB和DP根管充填密实

CBCT检查以准确评估近腭根管的解剖形态。CBCT图像显示右上颌第一磨牙的三个牙根和封闭良好的MB、MB2、DB和DP根管（图2A）。然而，在腭根中发现了一个未充填的根管（图2B）。我们确认了在单个腭根中存在两个独立的根管。之后测量MP的工作长度（图2C），采用M3镍钛器械预备根管。使用根管冲洗尖彻底冲洗后，用吸潮纸尖干燥近腭根管，使用可注射热牙胶封闭近腭根管。CBCT图像显示两个独立的腭侧根管均得到良好的充填（图2D）。X线和口内照片均显示治疗后上颌第一磨牙的5个根管封闭良好（图2E、F）。最后采用复合树脂充填修复。


图2  近腭根管的治疗过程。A为MP尚未填充（橙色箭头）；B为腭根处有一个未充填的 MP 根管（橙色箭头）；C为X线测量MP根管工作长度；D为CBCT冠状面显示MP根管严密充填（橙色箭头）；E为X线显示5个根管封闭良好；F为口内照片显示MB、MB2、DB、MP和DP被牙胶尖封闭


根管治疗后，使用CBCT评估根管充填质量，CBCT显示16包含3个牙根（MB、DB和P，图3A），MB和DB分别包含2个和1个根管，然而腭侧的单个牙根中观察到了两个独立根管（MP和DP，图3B），矢状面显示5个根管均根充密实（图3D）。


图3  CBCT分析16解剖结构。A为冠状面显示上颌第一磨牙包含三个牙根；B为冠状面显示远颊根有一个根管，近颊根和腭根各有两个独立的根管；C为矢状面显示 MB、MB2 和 DB 根充良好；D为矢状面显示MP和DP根充良好

 治疗结果及随访   治疗后1个月时，16症状完全消失，X线片显示无明显异常（图4A）。基于此，对16进行了牙体预备和全瓷冠修复（图4B）。9个月后，患牙无临床症状且放射学检查良好（图4C和D）。


图4  16冠修复。A为术后1个月；B为冠修复后口内照；C为术后9个月影像学检查；D为后9个月口内照

 讨论与总结
本病例展示了上颌第一磨牙伴腭侧根管变异的根管治疗。16单腭根中有两个独立根管存在，两个腭侧根管呈IV型形态，有两个独立的根管口，从髓腔延伸至根尖，并有两个根尖孔。
显微镜和CBCT均有助于探查根管变异，通过显微镜放大视野，医师可以识别出肉眼难以定位或容易忽视的根管，特别是对于具有复杂根管变异的牙齿。同时CBCT的应用对复杂的牙髓治疗也有很大的帮助，CBCT提供的牙齿三维图像，更好地显示了牙根形态并定位复杂根管系统中的解剖变异，还能发现早期根尖周病变。术后CBCT也可用于评估根管治疗的效果。
在本病例中，近颊根管和远腭根管口之间的距离比近颊根管和远颊根管口之间的距离短，这种不寻常的情况表明右侧上颌第一磨牙可能存在解剖变异。通过仔细的髓室底探查，成功定位了腭根的第五根管口。尽管上颌第一磨牙的腭根解剖变异并不常见，但临床接诊时仍应考虑此类变异。对于不寻常的牙根解剖形态，应使用显微镜和CBCT进行仔细探查，以免遗漏变异根管。