基于患者主诉为导向的牙周疾病快速诊断及处理

基于患者主诉为导向的牙周疾病快速诊断及处理

引用本文：张博伦，刘昌奎，胡开进.基于患者主诉为导向的牙周疾病快速诊断及处理[J].中国实用口腔科杂志，2024，17（6）：759-763. DOI：10.19538/j.kq.2024.06.021

作者姓名：张博伦，刘昌奎，胡开进

基金项目：西安科技局重大专项（23LLRHZDZX0010）；陕西省科技厅重点研发一般项目（2024SF-YBXM-434）

作者单位：西安医学院口颌系统疾病工程研究中心，西安医学院口腔医学院，西安医学院第三附属医院，陕西 西安 710021

通信作者：胡开进，电子信箱：hukaijin@xiyi.edu.cn

摘要：发生于牙周组织的常见疾病主要有炎性疾病、外伤、肿瘤和类肿瘤疾病等。当患者罹患以上疾病时，常见的主诉包括疼痛、出血、牙松动或脱落、异常增生（肿物）等。文章以患者主诉为导向，围绕患者主诉进行病史询问，根据询问结果进行针对性口腔临床及影像学等辅助检查，从而达到对患者疾病进行快速、准确诊断并及时处理的目的。

关键词：牙周病；主诉；诊断；处理

牙周疾病是指发生或局限于牙龈、牙周膜、牙骨质及牙槽骨的各类疾病［1］，主要包括炎症、外伤、肿瘤或类肿瘤疾病。当患者罹患以上疾病时，常见主诉为疼痛、出血、牙松动或咬合无力、异常增生等。此外，由于发生于该部位的多种疾病发病隐匿，疾病发展过程中症状轻微或无任何症状，很多是在患者因其他原因或仅以口腔健康检查为目的进行临床及影像学检查时意外发现。

1    疼痛
导致牙周区域出现疼痛的常见疾病包括外伤、炎性疾患、拔牙等局部手术后及人类免疫缺陷病毒（HIV）相关性牙周病等［2］。

1. 1    问诊    对以疼痛为主诉的牙周疾病患者应询问以下问题：①引起疼痛的原因；②疼痛的性质；③疼痛的程度；④疼痛发作时伴发症状；⑤是否患有全身免疫力低下疾病，是否对使用镇痛、消炎药物有效。询问结果说明：①因剔牙、塞牙引起的疼痛，多考虑急性龈乳头炎、牙龈脓肿；因磕碰、咬硬物或手术后即刻出现的疼痛，多考虑牙震荡、牙周膜或牙槽骨损伤；拔牙后当天出现的疼痛，多为拔牙术后正常现象，拔牙术后3 ~ 5 d突然出现剧烈疼痛则考虑干槽症或拔牙后感染；下颌第三磨牙区反复肿胀引起的疼痛多为冠周炎；因龋病、牙髓病原因引起的疼痛多考虑牙槽感染或脓肿。②胀痛、跳痛多见于急性龈乳头炎、牙龈或牙槽脓肿；放散痛则考虑干槽症；若牙龈病变经久不愈、疼痛突然加重，则考虑牙龈癌伴感染。③轻度疼痛可能是牙外伤、牙槽骨外伤、拔牙术后疼痛、牙槽骨慢性炎症等；中度疼痛可能是牙龈乳头炎、牙周及牙槽骨急性炎症、拔牙后感染等；重度疼痛可能是牙龈、牙槽、牙周脓肿，以及急性冠周炎、干槽症等。④若疼痛加重并伴发麻木可能是牙龈癌；若疼痛伴有明显面颊部肿胀，甚至出现进行性张口受限，则考虑为智齿冠周炎；若牙外伤后摇动一颗牙出现邻近多牙同时活动，则考虑为牙槽骨骨折。⑤牙龈广泛溃烂并伴有身体衰弱、抵抗力下降、发热等全身不适症状，或确认患有艾滋病等免疫缺陷疾病，则考虑为急性坏死性溃疡性龈炎及HIV相关性牙周病等；拔牙后止痛药效果不佳，多考虑为干槽症；若使用消炎、止痛药物有效，则考虑为牙龈炎、牙周炎等。
1. 2    临床检查    对以疼痛为主诉的牙周疾病患者应进行以下临床检查：①疼痛的部位；②疼痛部位的颜色、质地；③疼痛部位有无异常分泌物；④诱发及加重疼痛的因素；⑤肿胀的严重程度及其他。临床检查结果说明：①若疼痛发生在牙龈，多为牙龈炎、牙龈癌或牙龈外伤等；若疼痛发生在牙槽骨，多考虑牙周及牙槽脓肿、牙槽骨外伤；若疼痛发生在拔牙后牙槽窝，多考虑拔牙后疼痛、干槽症及拔牙后感染。②若疼痛部位出现充血、发红，多考虑急性牙龈炎、冠周炎等；若局部出现糜烂或溃烂，可能考虑剥脱性牙龈炎、坏死性牙龈炎、牙龈癌；若局部出现增生但色泽及质地正常，多考虑慢性炎症。③若疼痛部位有异常脓性分泌物，多考虑局部急性炎症；若有瘘管及瘘管内有分泌物流出则考虑慢性炎症。④若叩诊加重疼痛则考虑根尖急性炎症及脓肿；若压迫红肿区域疼痛明显则考虑急性炎症；若对叩诊、压迫刺激疼痛不明显则考虑慢性炎症；若对增生、糜烂部位进行碰触不加重疼痛则考虑牙龈癌。⑤若肿胀仅限于牙龈部位则考虑牙龈部位的急慢性炎症；若患区肿胀较严重，特别是前庭沟变浅时多考虑牙槽感染；对患牙区进行触诊检查出现明显压痛或有波动感时则考虑牙槽脓肿；各种牙、牙周、牙龈急性炎症期多可在颏及颌下区触及肿大疼痛淋巴结，对肿胀区域进行探诊而导致出血及疼痛多考虑急性炎症。
1. 3    辅助检查    局限于牙龈组织的疾病通常无影像学变化，如患牙牙周膜间隙明显增宽多考虑牙周脓肿；如患牙根尖部出现牙槽骨稀疏阴影多考虑牙槽脓肿；如影像学检查发现有萌出不全的阻生牙多考虑冠周炎；如外伤导致多可见牙周膜增宽或牙槽骨骨折线；如拔牙后疼痛，牙槽窝可有异物影像表现；对急性炎症期患者进行血液检查，多可出现明显的血常规异常。
2    出血
导致牙周区域出血的常见疾病有各类急慢性牙龈炎症、牙龈及牙槽骨外伤、拔牙等手术后，以及全身各类出血性、凝血性疾病。

2. 1    问诊    对以出血为主诉的牙周疾病患者应询问以下问题：①出血是初次发生还是反复发作；②出血是自发性还是刺激引起；③是否患有全身出血性疾病，长期服用抗凝类药物史；④近期是否有外伤及局部手术史；⑤能否保证良好的口腔卫生习惯。询问结果说明：①初次出血常见于外伤及局部手术后；反复出血常见于牙、牙龈的各类急慢性炎症及患有各类全身性出血性疾病。②自发性出血常见于患有全身性出血性疾病及外伤手术后；因咀嚼等口腔活动刺激引起的出血多见于各类急慢性牙龈炎。③当患有各类血液性疾病或长期使用抗凝剂药物的患者，轻微刺激即可导致牙龈出血；高血压患者拔牙术后护理不当会发生术后出血。④近期有外伤或拔牙等手术患者发生意外出血，多考虑是伤后及术后出血或创口感染性出血。⑤无良好口腔卫生习惯的患者，轻微口腔刺激就可引起牙龈渗血。
2. 2    临床检查    对以出血为主诉的牙周疾病患者应进行以下临床检查：①出血的部位；②出血的严重程度；③出血部位是否有明显创口；④出血部位的状况；⑤病变的范围及其他。临床检查结果说明：①牙龈出血多考虑牙龈外伤、各类急慢性牙龈炎症、各类血液性疾病或长期使用抗凝剂；牙槽骨出血多考虑牙槽骨损伤；拔牙后牙槽窝出血多考虑术后护理不当引起。②少量渗血多见于牙周的各类急慢性炎症；明显出血常见于牙、牙龈、牙槽骨外伤及各类手术后；明显的涌血常见于外伤及手术引起的静脉出血；喷血常见于外伤及手术后引起的小动脉损伤。③因外伤及手术后发生的出血多可见明显创口；没有创口的出血多见于各类急慢性牙龈炎症及各类出血性疾病。④牙龈红肿多考虑各类急慢性牙龈炎症；若牙龈肿大、苍白或暗红并形成溃疡多考虑白血病的牙龈病损；出血部位存在明显的结石、软垢或不良修复体、充填体等则考虑牙龈炎；出血部位有广泛多发性的牙龈肿胀多考虑青春期或妊娠期龈炎。⑤个别牙位牙龈出血多考虑牙龈炎、牙龈乳头炎；多牙位牙龈出血多考虑各类血液性疾病或获得性免疫缺陷性疾病在口腔中的表现。
2. 3    辅助检查    局限于牙龈组织的疾病通常无影像学变化；外伤及手术后造成的出血可出现骨折线、牙槽窝空虚等相应的影像学改变；若怀疑是全身性疾病引起的出血可出现血常规、血涂片、骨髓穿刺等检验结果异常［3］。
3    牙松动

导致牙松动的常见疾病有牙或牙槽突损伤、各类急慢性牙周炎。

3. 1    问诊    对以牙松动或咬合无力为主诉的患者应询问以下问题：①是突然发生，还是逐渐出现；②近期是否有创伤或手术史；③是否存在吸烟、其他全身性疾病或遗传病史；④是否伴有其他症状。询问结果说明：①近期突发多为牙、牙槽骨损伤或侵袭性牙周炎，逐渐出现多为各类急慢性牙周炎。②如近期有外伤、手术及咬合创伤史多考虑牙及牙槽突损伤和手术后并发症。③如有吸烟、患糖尿病等情况，多考虑慢性牙周炎；若存在掌跖角化病则考虑为掌跖角化-牙周破坏综合征；如家族存在多牙早期松动、脱落史可考虑局限型侵袭性牙周炎。④如单颗牙出现无痛性松动，或同时伴有刷牙、咬硬物出血、牙龈退缩、根面敏感等症状多考虑咬合创伤引起的各类牙周病；如多颗牙出现无痛性松动并伴有以上症状时，多考虑慢性或反映全身疾病的牙周炎及侵袭性牙周炎；如牙周炎侵袭到根尖的牙髓可出现反复牙痛症状。

3. 2    临床检查    对以牙松动或咬合无力为主诉的牙周疾病患者应进行以下临床检查：①患牙松动程度；②患牙牙龈情况；③患牙牙周袋；④对患牙进行刺激性检查；⑤检查口腔健康状况。临床检查结果说明：①因外伤及手术引起的松动患牙多有伸长感或发生移位，叩痛明显；各类牙周病患牙多无明显疼痛感，虽有不同程度牙松动，但无论是叩诊或摇动均无明显疼痛感，也不会发生牙移位。②因外伤引起的患牙松动，牙龈多正常，有时可见牙龈有创口或伴有牙龈、牙周袋渗血；各类牙周病引起的牙松动通常牙龈发生萎缩，暴露根面。③因外伤引起的患牙松动，牙周除偶尔渗血外，无其他分泌物，牙周正常；各类牙周炎导致的患牙松动，牙周袋通常加深且袋内可有异常分泌物。④外伤导致的牙松动通常无牙敏感反应；各类牙周炎导致的牙根暴露，通常对探针搔刮等刺激反应敏感。⑤外伤导致的患牙松动，如没有其他明显口腔疾病的患者口腔卫生状况通常良好；而各类牙周病患者口腔卫生状况通常较差并可见到明显的结石、软垢等。
3. 3    辅助检查    影像学检查：外伤导致的牙松动表现为牙周膜间隙增宽、牙根不同程度的移位或脱位、牙槽骨骨折线等；各类牙周炎患者常见不同程度的牙槽骨吸收。实验室检查：患有全身疾病相关的牙周炎患者常会出现血常规、血清、骨髓穿刺等检查异常。

4    异常增生或肿物
牙周软组织常见的异常增生或肿物包括牙龈瘤、牙龈癌及牙龈肥大等。发生于牙骨质、牙槽骨周围的异常增生或肿物通常无明显自觉症状，当其增长到一定程度或伴有其他体征时才被发现，包括骨岛、外生骨疣、牙瘤、牙本质瘤、牙骨质瘤及成牙骨质细胞瘤等，很多牙槽骨增生多在影像学检查后才被发现。

4. 1    问诊    对以异常增生或肿物为主诉的牙周疾病患者应询问以下问题：①肿物如何被发现，持续多长时间；②肿物生长快慢，有无消长史；③是否伴有其他临床症状；④是否患有全身其他疾病；⑤有无家族史及手术史。询问结果说明：①因各种不适或患者自我发现的肿块多为牙龈组织肿物；通过口腔健康检查或影像学检查发现的多为牙槽骨病变；持续时间长多考虑为良性肿物；如近期突发多考虑药物性及妊娠性龈瘤或牙龈癌。②生长较快的肿物或溃烂多考虑为恶性肿瘤或肿瘤伴发感染；生长缓慢的肿物多考虑为良性病变，如肿块对抗炎药物有效则可能是炎性肿物或肿瘤伴感染。③无痛性牙龈肿物伴牙龈出血多考虑牙龈瘤；牙龈肿块周围出现牙松动、移位多考虑肿瘤类疾病；若增生伴有疼痛、溃烂、口臭、牙松动、麻木等症状多考虑恶性肿瘤。④存在高血压、癫痫、自身免疫性疾病或接受器官移植，且长期服用硝苯地平、维拉帕米、苯妥英钠及环孢素等，可能是药物性牙龈肥大。⑤家族内存在典型的牙龈广泛增生可能为牙龈纤维瘤病；若牙龈肿块经手术后复发，除考虑肿块残余可能外，还应重点考虑恶性肿瘤发生的可能。
4. 2    临床检查    对以异常增生或肿物为主诉的牙周疾病患者应进行以下临床检查：①肿块部位及范围；②肿块的形态；③肿块的质地；④肿块的活动度；⑤肿块邻近组织的变化。临床检查结果说明：①发生于牙龈部位的肿物多为药物、生理、局部刺激等导致的牙龈瘤样病变及牙龈良恶性肿瘤；发生于牙槽骨的肿物多为骨岛等牙槽骨良性增生；当牙瘤、成牙骨质细胞瘤等良性肿瘤生长到一定程度时可出现局部牙槽骨膨隆。②牙龈瘤多呈球形或椭圆形；药物性牙龈肥大龈乳头呈球状或结节状突起并相互靠近或相连，严重时可累及附着龈；牙龈纤维瘤病呈广泛且严重的纤维增生；外生骨疣多为颌骨表面无痛性骨性隆起；当牙瘤、牙本质瘤、成牙骨质细胞瘤生长到一定程度时，可出现局部骨质膨隆，但覆盖的表面黏膜均正常。③牙龈瘤质地柔软，易出血；药物性牙龈肥大有炎症时质地松软，无炎症时质地坚韧略有弹性，不易出血［4］；牙龈纤维瘤病质地坚韧；当牙瘤、牙本质瘤、成牙骨质细胞瘤生长到一定程度时可出现局部骨质膨隆，当肿块继续发展使骨质变薄时可触及“乒乓球样感”。④牙龈瘤无论是有蒂或无蒂，活动度均较好；牙龈纤维瘤病、药物性牙龈肥大的肿块无蒂，活动度差；而牙瘤、牙本质瘤、成牙骨质细胞瘤肿块表面黏膜质地均正常。⑤牙龈瘤病程较长可出现牙松动、移位，当其来源于牙周膜或足够大时，可压迫牙槽骨并挤压邻牙移位或牙根吸收；药物性牙龈肥大严重时可累及附着龈，增生牙龈可部分或全部覆盖牙冠，甚至挤压牙齿移位［4］；牙龈纤维瘤病可见牙龈广泛且严重的纤维增生，累及龈缘、龈乳头和附着龈，增生牙龈可部分或全部覆盖牙冠，甚至挤压牙齿移位；牙瘤部位可出现乳牙滞留或牙缺失；若为巨大牙骨质瘤可致牙或相邻牙移位；成牙骨质细胞瘤生长较大时可导致邻牙移位或疼痛。
4. 3    辅助检查    影像学检查：牙龈瘤与软组织密度相当，为表面光滑、外形较为规则的外生型肿块影像，一般无骨组织破坏，当其来源于牙周膜或足够大时，可压迫牙槽骨、挤压邻牙移位或牙根吸收；药物性牙龈肥大可见牙槽骨吸收或牙根移位；牙龈纤维瘤病可见牙槽骨吸收或邻牙移位；外生骨疣仅表现为密质骨局部隆起，牙、松质骨骨小梁均正常；混合性牙瘤呈圆形或椭圆形，透射度似牙组织的阻射团块；组合性牙瘤则有很多大小形状不同、似发育不全的牙影像；牙本质瘤为一个或数个阻射团块，周围有透射影环绕，常位于未萌出的牙冠上；牙骨质瘤为根尖周围不规则、不透光阴影并与牙根紧贴，单发或多发；成牙骨质细胞瘤在颌骨中有一包绕磨牙或前磨牙的不透光区，与正常骨组织间有一狭窄的透光带，或与牙根融合，密度增加但不均匀，边界清楚；骨岛可分为孤岛、半岛和全岛3种类型，其边缘骨质是正常的松质骨，无“包膜”征象，与牙根的关系密切或远离牙根，常见于前磨牙、尖牙或磨牙牙根附近，可表现为稍高密度或高密度影，也可呈现类“低密度”改变，以及不均匀密度影像，如中心高密度、周围密度稍低，或“溏心蛋”样改变［5］。

5    牙周疾病的治疗

5. 1    非手术治疗    急性龈乳头炎、牙龈脓肿、慢性龈炎、青春期或妊娠期龈炎、牙周炎、牙龈退缩、根分叉病变、牙龈瘤、牙龈纤维瘤病、药物性牙龈肥大等疾病的患者，首先去除局部刺激因素，然后行洁治等牙周基础治疗［6］，同时增加抗菌类药物的含漱、局部冲洗及涂布等辅助治疗［7］。
牙外伤、牙槽突骨折的患者应在复位后行松牙固定术；拔牙后感染、出血及干槽症患者，局部对症处理；牙周-牙髓联合病变除牙周治疗外，还需根管治疗；当损伤严重或发生感染时可使用抗生素治疗［8］。
5. 2    手术治疗    药物性牙龈肥大、阻生牙、牙瘤、影响修复的外生骨疣等可通过手术去除或修整。牙龈瘤等肿瘤类病变应行切除或切取活检［1］。
5. 3    观察随诊    牙震荡、较小的牙瘤、骨岛、较小且圆钝的舌侧骨突等，可选择观察、随诊处理。