根管外科手术(根尖手术）操作步骤

根管外科手术(根尖手术）操作步骤

1、术前评估与制订治疗计划；

2、术前用药和麻醉；

3、翻瓣，骨开窗；

4、根尖切除，刮除感染和炎症组织；

5、探查根截面和根管倒预备；

6、倒预备窝洞的成形与清理；

7、根管倒充填；

8、 缝 合 。

 1、术前评估与制订治疗计划

除了以诊断为目的的检查外，明确病变的位置、范围以及周围解剖结构， 是正确制订根管外科手术计划的第一 步。传统根管外科手术前，通过拍摄两 张或者多张不同角度的根尖片，医生可 以初步了解病例的大体情况。然而根尖 片作为一种二维影像检查手段无法精确 评估三维解剖结构，其局限性如下：无法显示病变区域颊舌向的范围(虽 然可以反映病变区域近远中向的范 围 ) ;在某些情况下(特别是对于多根牙) 无法准确定位病变位置。


图8.3a  根尖片显示17牙根尖 周透射影。

图8.3b~d   CBCT 可以让医生 对病变区域进行三维评估，从 而制订更全面的治疗计划。

有 时 无 法 区 分 病 变 区 域 与 周 围 解 剖结构 。

作为 一 种具有高分辨率的三维影像学 检 查 手 段 ，CBCT  提高了临床诊断的精 确度，可以准确识别病变范围和位置，也 可以判断无症状的牙齿是否存在病变52]。此外，由于其成像速度较快，辐射剂量 较低，所以广泛应用于根管外科手术的 术前评估[53-55(图8.3)。


图8.3e  患者主诉为16牙叩 痛，但是根尖片上未见明显异 常。



图8.3f~i  CBCT 显示16牙近 中根伴有明显的根尖周病变， 证实CBCT 在明确诊断和制订 治疗计划方面具有重要价值。

在进行根管外科手术前，要确保有足够的手术入路。嘱患者闭口，牵拉两 侧口角，必须能够看到并且可以进入术 区。此外还需要评估以下方面：前庭沟深度和骨的厚度。手术的难度 取决于牙槽突的倾斜度。随着前庭沟 深度减小，以及皮质骨板与牙根长轴 平行度减少，手术会更加复杂。

牙齿的位置及扭转。除了手术中涉及 的患牙外，还应考虑邻牙，因为手术 过程中可能会损伤到邻牙。术区越靠 后，操作难度越大。

重要解剖结构(如上颌窦、下牙槽神 经管)与根尖的关系。术者必须准确 了解术区解剖结构，预测和预防可能 发生的并发症，避免医源性损伤。牙根长度、病变的位置和范围、术前用药和麻醉。

2、使用含有血管收缩剂的麻药(含1:100000~1:50000肾上腺素的阿替卡因或甲哌卡因)浸润前庭沟黏膜。应缓慢 (1mL/min)  进行注射，以减少患者的不 适感，防止术区形成球状液囊，并促进药 物分子向组织深层扩散。这样才能有效地 收缩血管，并延长麻醉时间。

3、翻瓣，骨开窗

瓣膜设计

根管外科手术的瓣膜呈梯形，底部朝向根方且边缘整齐。常规包括患牙和 近远中各1颗邻牙。

瓣膜设计时还需要考虑不同的解剖 情况：在上、下颌前牙区，由于唇系带的存 在，瓣膜会包含更多的牙位。为避让 唇系带，垂直切口的位置多位于侧切 牙和尖牙之间[56]。在下颌前磨牙区域，瓣膜的设计受颏 孔位置的影响：瓣膜的垂直切口必须 位于颏孔的近中或者远中，才能避免损伤下牙槽神经。

牙周及临床因素影响瓣膜类型的选择。表8.4中介绍了根管外科手术中最常 用的瓣膜类型。


翻瓣

在翻瓣前，医生需要通过确定切口位置，探查牙周袋深度，并测量附着龈 厚度来设计瓣膜。切口必须精确，使用小而锋利的手术刀片切开黏膜，以便于达到手术的一 期愈合。通常情况下，在划开切口时刀片不能接触到骨面，以保持刀片边缘不变 形，直到切口完成。然后再使用锋利的 刀片分离出全厚瓣[7(图8 .4)。瓣膜的 牵拉需要根据瓣膜自身的位置选择合适 的牵拉器械。



图8.4a  使用锋利的手术刀片 从瓣膜的最远中切开。

图8.4b   瓣膜需要扩展至多个 牙位，这个病例中保留了23牙 和24牙之间的龈乳头。

图8.4c  使用骨膜剥离器分离 全厚瓣，暴露牙根表面。

图8.4d     手术刀不能接触骨 面，以免刀刃变形。


图8.4e~h 以上原则也适用 于范围更小的瓣膜，可以使用 刮匙分离骨膜。

骨开窗

骨开窗的位置 一般在根尖的冠方几毫米处，需要使用反角手机及长柄钨 钢车针。当骨窗位置靠近重要解剖结构时，可以使用超声骨刀替代反角手机(图8 .5a~k) 。 骨开窗时，应注意保护 软组织，必须牵拉瓣膜和脸颊以远离术 区，因此术中需要至少一名助手。在第 一个病例中，骨开窗和根尖切除同时进 行，然而当使用超声骨刀时(病变范围 较大),首先进行骨开窗，然后再切除根尖。所有的囊性病变或肉芽组织都需要使用挖匙刮除(图8.51,m)。


图8.5a,b    切开并分离瓣膜， 确定骨开窗的位置。

图8.5c    磨除骨组织，需要大 量冷水降温。

图8.5d  暴露近中根根尖。

图8.5e  扩大骨窗，以便有足 够的操作空间。

图8.5f    更换裂钻，切除根



图8.5g  切除近中和远中根根 尖。

图8.5h    亚甲蓝染色有助于识 别根管解剖结构。

图8.5i 使用超声工作尖进行 倒预备，然后使用SuperBEA倒充填。

图8.5j  有效止血是提高手术 效率的关键。

图8.5k  患牙根尖伴有真性囊 肿，因此必须接受根管外科手 术。

图8.51 骨开窗，摘除囊肿。

图8.5m   刮除所有的肉芽组 织。

4、根尖切除，刮除感染和炎症组织根管外科手术中通常会切除2~3mm根尖。在理想状况下，为了获得良好的预后，牙根需要切除至健康骨质包绕的位置，但是在临床上显然并不可行，比 如根尖周病变范围非常大或者冠根比例 不佳。在去骨的同时切除根尖更便于后 续操作，因为病变组织往往会与根尖粘 连，可以和根尖一并切除。完全去除肉 芽组织则有助于获得清洁的骨腔。

5、探查根截面和根管倒预备，倒预备洞形的设计亚甲基蓝可以对根管系统和牙周膜选择性染色，有助于医生识别根管解剖结构(图8.6)。在识别根管解剖结构之 后，需要选择合适的超声工作尖进行根 管倒预备。工作尖的选择应根据牙位、 根长及牙根的角度。除此之外，应确保 超声工作尖有足够的操作空间[7]。正确 的倒预备窝洞应平行于牙根长轴(包括 近远中向和颊舌向),顺应根管解剖， 洞形设计应根据根管形态并且尽可能地 小(图8 .7)。

在根管倒预备阶段，需要使用超声 工作尖在倾斜角度为0°~10°的根截面上 制 备 3 ~ 4mm 深的窝洞，并结合超声荡   为了获得更好的术野，推荐使用蓝宝石洗将窝洞彻底清洁。此时，只有牙本质小  镀膜或者高度抛光不锈钢镜面的显微口管暴露，更容易充填封闭，增加了治疗的  镜，不仅节省空间而且符合人体工学。可预见性，降低了边缘微渗漏的风险33]。


图8.6a 骨开窗，切除根尖， 识别根管解剖。

图8.6b  小毛刷蘸取亚甲基 蓝，对骨腔内的有机成分染 色 。

图8.6c,d  冲洗干燥后可以 清晰地观察到位于牙根中心的 根管腔 。


图8.7a  骨腔必须足够大，可 以允许超声工作尖轻松插入并 且在工作时不接触骨壁。

图8.7b 将超声工作尖插入根 管中，同时进行清理和成形

6、倒预备窝洞的成形与清理

干燥和止血；有效的止血对于根管倒预备和倒充填时保持良好的术野至关重要，操作步 骤如下：有效的麻醉、彻底刮除肉芽组织、使用微型吸引器；通常用肾上腺素棉球止血。也可使用浸泡硫酸铁或氧化铝的无菌纱布或者 小毛刷压迫止血。在放入倒充填材料前，术者必须确 保根管倒充填窝洞预备完善并且已经干 燥。最有效的干燥器械是Stropko   显微气 枪，气流可以通过针头进入窝洞，几秒 钟即可干燥窝洞(图8 . 8)。


图8.8a  窝洞的干燥对于根尖 封闭至关重要。Stropko  显微 气枪非常有效。

图8.8b  窝洞已清理干燥，准 备充填。

7、根管倒充填

倒充填材料；根管倒充填的质量和深度，尤其是 倒充填材料的种类，会显著影响显微根 管外科手术的成功率。目前，常用的根 管倒充填材料是Super  EBA和MTA ( 读 者可以参考第5章，进一步了解两者的 特性)。从严格的临床角度来看，两者的特性略有不同，因而在应用中各有侧重：当窝洞较大且出血难以控制时，更 适于使用Super  EBA。可以使用微型充 填器械将其填入窝洞，然后压紧平整直 至完全固化(只需4~5分钟)。去除多 余的材料，可以使用裂钻对根截面进行 最后的修整(图8.9)。然而，当窝洞 有效止血时，可以使用MTA (当窝洞出 血时，很难将MTA压实)。MTA需要使用专用工具少量多次放入窝洞，然后压实 。根管倒充填完成后，使用无菌生理 盐水浸泡的棉球润湿材料表面，使材料 更贴合洞壁。材料固化时间为3~48小 时(取决于材料的类型)[24](图8 .9j,  k)。在缝合之前，建议清除窝洞中的残 余材料，搔刮骨腔出血，以促进病变愈合 。


图8.9a  使用微型充填器械将 Super EBA填入窝洞。

图8.9b  操作中必须把倒充填 材料压紧，才能保证足够的厚 度。


图8.9c    必须持续压实材料直 至窝洞边缘。

图 8.9 d    使用多刃车针平整根 截面。



图8.9e~h   不同放大倍数下 的骨腔，可见根尖已封闭、骨 腔边缘和手术入路情况。



图8.9i  骨开窗后可见两根侧 支根管，这可能是根尖周病变 的病因。

图8.9j  使用超声工作尖预备 侧支根管。

图8.9k  Super  EBA充填。

8、缝 合

正确的缝合对于手术的成功至关重要：推荐使用单股丝线(5/6-0)缝合 瓣膜。为了达到一期愈合，建议缝合从 垂直切口的顶端开始，然后向冠方缝合 (图8.10)。当使用较硬的缝线时，可 用携热器烫钝线头，以免伤及患者。一 般情况下，7~10天拆线，但是在前牙美 学区建议适当提早拆线。



图8.10a    缝合是非常精细的 操作步骤，其目标是达到一期 愈合，伤口不留瘢痕。第一针 一般位于切口的最远端。

图8.10b  首先使用间断缝合 复位瓣膜。

图8.10c  然后缝合垂直切 口 。

图8.10d  缝合完成后，使用 携热器烫钝线头，使患者术后 更舒适。

随访及治疗效果评价

根管外科手术成功的首要指征是临床症状和窦道消失。一般术后4个月、 8个月和1年随访进行影像学检查(图 8.11)。


图8.11a  术后1年，软组织稳定。

图8.11b  软组织一期愈合。

大量研究证实，根管外科手术可以 有效治疗伴有或不伴有根尖周病变的患 牙，特别是当非手术根管治疗较为复杂 或者无法进行时[23-24,26,31]。由于新技术的 不断涌现，根管外科手术取得了巨大的 进步，使用超声工作尖可以更保守地进 行根管倒预备。生物相容性根管倒充填 材料即使在潮湿环境中也能到达良好的 封闭，使得手术更加保守，操作时间更 短，治疗效果更佳[7.16,20]。


有研究发现，充填材料的类型、牙 位和患者性别等因素会影响根管外科手 术成功率160(表8.5)。此外，术者的技 术、手术显微镜的使用以及手术适应证 的正确选择也是不能忽视的因素。