咬合治疗临床路径的基本概念与决策树

咬合治疗临床路径的基本概念与决策树

要想获得长期稳定的修复治疗效果必须考虑的因素是力的控制，即如何控制咬合产生的力。一旦产生异常不可控制的力，则会导致口内组织的损伤。不同人损伤部位不同，应该根据损伤产生的部位（例如颞下颌关节、牙周组织、骨骼和牙齿）进行具体分析，根据分析，这种力都与颞下颌关节的运动异常相关，本文将为大家介绍与人体的颞下颌关节运动有关的知识。

编著〔日〕土屋贤司

主译 杨磊 杨果杰

编译 顾彬 韦殿桐

颞下颌关节运动的4个决定性因素

前牙引导的检查与诊断

根据吉谢（Guichet）的理论，人体颞下颌关节运动与右侧颞下颌关节、左侧颞下颌关节、牙列和神经肌肉这4个部位的运动机制密切相关。表1所示的右侧颞下颌关节和左侧颞下颌关节被称为后牙支撑，而牙列被称为前牙引导。

表1 颞下颌关节运动的4个决定性因素（该表内容根据吉谢理论改编）



关于前牙引导，重要的是牙列是否能够正确地引导牙齿。作者则通常从以下各项进行判断：①希望获得功能侧的尖牙或者尖牙与前牙或前磨牙的引导；②在非功能侧，如果是弱接触，则没有问题，但是如果是可以影响功能侧接触消失的强接触，则可能会引起问题；③由侧方运动引导的尖牙关系最好是“M”形引导，即通过上颌尖牙的近中端和下颌尖牙的远中端接触来引导下颌；④在最大牙尖交错位时，牙列咬合高度合适、咬合接触稳定；⑤在最大牙尖交错位时，闭口时是否存在有早接触。

后牙支撑的检查与诊断

后牙支撑中，根据颞下颌关节功能来检查并诊断颞下颌运动是否正常：①颞下颌关节是否有症状；②在最大牙尖交错位时，能够获得稳定的髁突位置；③左右颞下颌运动是否均等；④是否能够顺畅地进行开口运动。
日本颞下颌关节学会于2013年发布了颞下颌关节紊乱症的病理学分类准则，于2014年制定了诊断标准：①咀嚼肌紊乱症：功能性以及非功能性的下颌运动时由肌肉引起的疼痛，这种疼痛会在咀嚼肌的激发试验中再次出现；②颞下颌关节疼痛紊乱症：“病理”功能性以及非功能性的下颌骨运动时由关节引起的疼痛，这种疼痛会在颞下颌关节的激发试验中再次出现；③颞下颌关节盘紊乱症：颞下颌关节盘紊乱症可分为可复位性颞下颌关节盘紊乱症（a型）和不可复位性颞下颌关节盘紊乱症（b型）。a型的病理性表现包括髁突-关节盘复合体在内的颞下颌关节内部产生生物力学性紊乱，关节盘在下颌处于闭口状态时向髁突的前方位移，伴随张口关节盘则可复位；在伴有关节盘向内或向外错位的情况下，关节盘重新复位时，通常会产生“咔嗒”的弹响声；b型的病理性表现包括髁突-关节盘复合体在内的颞下颌关节内部产生生物力学性的紊乱，关节盘在下颌处于闭口状态时向髁突的前方位移，伴随张口关节盘则可复位，有关节盘向内或向外错位的情况；④退行性颞下颌关节紊乱症：伴有髁突以及关节结节骨质改变，以关节组织受破坏为特征。

美学位点与功能位点的分类
除前牙引导和后牙支撑外，作者更是根据美学位点和功能位点进行了分类，对美学要因和功能要因进行了总结和分析。
 美学位点   美学位点的检查首先要观察患者的侧面轮廓然后进行分析。在“垂直比例”一项中，可以看到患者面部垂直方向上的比例。在“鼻下水平面”中，参照鼻中隔下点来分析上唇突出度（a）、下唇突出度（b）和颏突度（c）。然后，在“角度”一项中，分析鼻与上唇之间的角度（鼻唇角）（a）以及E线与眶耳平面之间的角度（b）。然后使用X线头影测量对“美学要因”进行分析。这里我们要注意的是中切牙的位置关系。以从眶耳平面作的垂线为标准，上颌中切牙的位置、下颌前牙的位置以及上颌中切牙和口唇的位置之间的关系。再从蝶鞍中心、鼻根点及上齿槽座点的交角、蝶鞍中心、鼻根点及下齿槽座点的交角和上齿槽座点、下齿槽座点、鼻根点的交角的角度来看，上颌中切牙和下颌中切牙相对于前颅底平面的位置关系（图1）。



图1 美学位点与功能位点

 功能位点   关于功能位点，我们可以通过X线头影测量分析来分析咬合高度、咬合平面和𬌗曲线。基于决策树（图2），我们将利用前牙引导和后牙支撑的标准进行检查诊断。当所有的决定因素（前牙引导、后牙支撑）正常时，则可以不改变现有状况进行修复，在制作嵌体、冠修复体等时，根据现在状况取得咬合记录，之后进行修复体的固位，此时治疗已完成大半。



图2 前牙引导与后牙支撑的决策树

需要调整前牙引导的情况

当后牙支撑和神经肌肉的运动功能正常时

当需要对前牙引导进行调整的患者（几乎所有牙列都需要重新制作修复体的病例），需要对后牙支撑和神经肌肉进行检查。如果后牙支撑和神经肌肉无问题时，可以在𬌗架模型上对美学性和功能性（美学位点、功能位点）进行确认，同时采取诊断蜡型或石膏模型来制订进一步的治疗计划，制作临时修复体以观察确认前牙引导和后牙支撑是否协调。最后在𬌗架的咬合模型上采用直接咬合法来确认最终修复体。

当后牙支撑和神经肌肉的运动功能异常时

如果前牙引导需要调整，而且后牙支撑和神经肌肉的运动机制也不正常情况下，应该使用𬌗垫将口腔前后引导支撑尽可能地恢复到正常状态，并寻找稳定的下颌位。
在获得稳定的下颌位后，也就与后牙支撑和神经肌肉的运动机制是正常的一样去处理，确认后牙支撑在𬌗架模型上对美学性和功能性的同时，制作诊断蜡型或石膏模型。之后制作临时修复体，当前牙引导与后牙支撑都取得协调之后在𬌗架的咬合模型上确认最终修复体。

对咬合不正常患者的治疗
患者女性，30岁左右。
 主诉   因咀嚼困难而来就诊（图3）。


图3 初诊时口内照

 临床检查   在收集所有的基本数据后（图4）未发现下颌功能及颞下颌关节有问题，考虑咬合引导存在问题（图5）。而且缺失的牙齿都是先天性的缺失，发现在上颌侧切牙的位置为尖牙，而在尖牙的位置上是前磨牙。14、15、24、25处皆为近中端的悬臂修复体，但是在34-36、44-46处有三单位的桥修复体。并在31、32、41、42处有桥修复体，患者自述此处悬臂修复体经常松动。



图4 a为曲面体层片；b为牙周检查记录。可以清楚看到修复体的存在和牙齿的缺失，牙周探诊出血，探诊深度并非特别深，处于牙周炎初期，接受治疗即可好转



图5 检查可见口内整体不良修复体较多，颞下颌关节未发现问题，但是左右侧的运动皆由磨牙部分来进行引导，加上非功能侧也检查到了咬合干扰

 病因分析   由于上下牙列的不协调，患者失去了前牙的咬合接触。前牙并没有咬合接触，在左右两侧甚至前牙的咬合都需要磨牙来引导。因此，作者考虑这是导致“咀嚼困难”的原因。
 治疗决策及治疗过程   根据“决策树”的信息，由于“后牙支撑条件和神经肌肉的运动功能正常（图6），考虑“需要对前牙引导进行调整”。因此，将后牙支撑作为现在𬌗位的基准，以改善咬合引导的缺陷和早期接触，并结合美学性和功能性要点的同时制作诊断蜡型。此时重要的是要听取患者的要求和可接受的治疗方法。当时患者接受了修复体治疗以及外科处理等治疗方案，但是不考虑进行矫正治疗和种植治疗。另外，患者对治疗时间周期和治疗费用没有限制（图7），考虑到患者的上述情况采取了制作诊断蜡型的治疗方案。


图6 治疗流程图


图7 患者没有考虑正畸治疗和种植，所以以修复治疗为主