广泛型重度牙周炎（Ⅲ期C级）伴软硬组织缺陷患者，牙周再生治疗8年随访一例

广泛型重度牙周炎（Ⅲ期C级）伴软硬组织缺陷患者，牙周再生治疗8年随访一例

本病例收录于“星火计划”2024口腔最佳临床实践

作者：吴靖 杨柳 曹正国

武汉大学口腔医院牙周科

病例信息

 基本信息   患者女性，24岁，初诊日期为2016年5月25日。

 主诉   下前牙牙龈萎缩3个月。

 现病史   患者3个月前自觉下前牙牙龈萎缩，刷牙出血，于外院行龈上洁治术，刷牙出血稍有好转，今来诊。

 既往史   否认系统疾病史，否认药物过敏史，否认外伤史，否认妊娠，否认家族遗传史。

 口腔科病史   外院21根管治疗史，1个月前因左上前牙牙体变色完成21根管再治疗，4个月前因右下后牙畸形中央尖、根尖暗影完成45根管治疗。

 口腔卫生习惯   刷牙2次/天，2min/次，未曾使用牙线、牙间隙刷，无吸烟、夜磨牙等不良习惯。

临床检查

 口内检查   口腔卫生状况一般，牙龈红肿，下前牙红肿明显且伴牙龈退缩。全口见大量软垢，探及龈下牙结石。21牙冠变色，21、45鸦给面充填物，18、28、38、48阻生。磨牙中性关系。

 牙周检查   全口菌斑阳性检出率（FMPS）：58%；探诊深度（PD）范围：2～9mm；PD≥4mm位点百分比：31%；全口探诊出血阳性位点占比：61%。31、41牙龈退缩（GR）：1～4mm（图1～图2）。



图1 初诊口内照



图2 初诊牙周专业检查表

 影像学检查   曲面体层片显示，全口牙槽骨广泛性吸收，11远中牙槽骨吸收2/3根长，16、32-42牙槽骨吸收1/2根长，余牙牙槽骨吸收1/3根长及以内。21、45根管内见高密度充填影。18、28、38、48阻生。全口根尖片显示，16、36、46近中可见明显牙槽骨角形吸收，26近中牙槽嵴顶模糊，骨高度下降，牙周膜增宽（图3～图4）。



图3 初诊曲面体层片



图4 初诊全口根尖片

问题列表

① 口腔卫生状况一般，牙龈红肿，大量软垢及龈下牙结石；

② 影像学检查显示牙槽骨吸收最严重位点位于根尖1/3区，16、36、46见牙槽骨角形吸收；

③ 21牙体变色，根尖片示21牙根管内高密度充填影；

④ 31、41颊舌侧牙龈退缩，且邻面附着丧失与颊侧相当，牙槽骨吸收约1/2根长。

诊断和预后分析

 诊断   ①广泛型Ⅲ期C级牙周炎（广泛型侵袭性牙周炎）：邻间附着丧失最大值＞5mm；影像学检查显示牙槽骨吸收最严重位点位于根尖1/3区；最大探诊深度＞6mm；无因牙周炎失牙；全口超过30%牙受累及；最严重牙齿的骨吸收%/年龄＞1。②31、41RT2类牙龈退缩（Cario）/31、41Ⅲ类牙龈退缩（Miller）：31、41颊舌侧牙龈退缩，且邻面退缩与颊侧相当。③21牙体变色。④18、28、38、48阻生牙。

预后分析   整体预后评估为高风险（图5），个别牙预后评估见图6。



图5 整体风险评估为高风险



图6 个别牙预后评估

治疗过程

基于欧洲牙周病学会S3级临床实践指南推荐的牙周炎分步治疗程序，制订治疗计划（图7）。



图7 治疗计划

 Step1   龈上菌斑及风险因素控制。针对该患者，我们对其进行了口腔卫生指导，全口超声龈上洁治。

 Step2   龈下菌斑控制。随后对该患者行超声龈下洁治，手工龈下刮治及根面平整。基础治疗后5周，患者牙龈炎症好转，口腔卫生状况有所改善，牙周检查显示全口菌斑阳性检出率从58%降至24%，PD≥4mm位点占比从31%降至16%，全口探诊出血阳性位点占比从61降至49%，31、41牙龈退缩1～4mm（图8～图9）。               



图8 基础治疗后5周口内照（2016年7月20日）



图9 基础治疗后5周牙周专业检查表（2016年7月20日）

 Step3   重复龈下刮治及牙周手术治疗。根据欧洲牙周病学会S3级临床实践指南推荐的牙周炎分步治疗程序，经过龈上菌斑和龈下菌斑控制后，对患者全口牙周状况再评估，建议对PD为4～5mm伴探诊出血的位点重复龈下刮治，对PD≥6mm的位点行牙周手术治疗。部分研究表明对PD≥6mm位点行重复龈下刮治也可获得临床改善。因此我们对12-22、31、41、36、46PD为4～6mm且探诊出血位点行重复龈下刮治治疗。在重复龈下刮治后的1个月后，36、46仍存在PD为6mm位点，16、26近中分别存在PD为8mm、9mm的深牙周袋，影像学检查显示16、36、46近中牙槽骨角形吸收，因此建议患者行上述位点牙周手术治疗，患者知情同意。局麻下行16近中GTR+植骨术、46近中GTR+植骨术、26牙周翻瓣术及骨成形术、36近中GTR+植骨术（图10～图13）。



图10 16近中GTR+植骨术（2016年8月24日）。A为术前局部照；B为沟内切口；C、D为翻全厚瓣，彻底清创；E、F为16近中可见冠向深骨下二壁袋，深约5mm；G为 EDTA根面处理；H、I为修剪并放置Bio-Gide屏障膜、植入骨粉（Bio-Oss）后缝合



图11 46近中GTR+植骨术（2016年9月7日）。A为术前局部照；B为沟内切口；C为翻全厚瓣；D为彻底清创；E为46近中可见冠向深骨下二壁袋，深约3mm；F为修剪Bio-Gide屏障膜；G、H为EDTA根面处理后放置 Bio-Gide膜及骨粉（Bio-Oss）；I为改良垂直褥式缝合+间断缝合



图12 26牙周翻瓣术及骨成形术（2016年10月12日）。A为术前局部照；B为沟内切口，翻全厚瓣；C为彻底清创后骨修整成形；D为间断缝合



图13 36近中GTR+植骨术（2016年10月28日）。A为术前局部照；B为沟内切口；C为翻全厚瓣，彻底清创；D、 E为36近中可见冠向深骨下二壁袋，深约3mm；F、G为 修剪Bio-Gide屏障膜；H为EDTA根面处理后放置 Bio-Gide膜及骨粉（Bio-Oss）；I为改良垂直褥式缝合+间断缝合

 31、41游离龈移植术   患者术后1年复查时31、41仍存在1～4mm的牙龈退缩，有刷牙不适症状，要求进行改善，故建议患者行下前牙膜龈手术，患者知情同意。因31、41角化龈不足，为该患者制定的治疗方案为两步法，即先行游离龈移植术（FGG）增宽角化龈（图14），3个月后行冠向复位瓣（CAF）实现部分根面覆盖。然而患者对FGG术后效果满意，拒绝第二步手术。



图14 31、41游离龈移植术（2017年10月11日）。A为 受区梯形切口，翻半厚瓣；B为龈乳头去上皮化；C为EDTA根面处理；D为腭侧取瓣；E为供区创口三角褥式 缝合；F为移植瓣:20x6x1.5 mm；G为移植瓣置入受区；H为缝合固定移植瓣；I为术后2周去除缝线

 21牙体漂白   此外，患者希望改善21牙体变色，增强美学效果，综合考虑后对21采取4周的过氧化脲髓腔内漂白和2个月的家庭漂白方案，分别于我院牙体牙髓科李宇红教授、修复科王贻宁教授处治疗（图15～图16）。



图15 21过氧化脲内漂白（2017年11月）。A为口内照；B为比色；C为唇侧照；D为腭侧照；E为髓腔内放入过氧化脲；F为4周后复查



图16 21家庭漂白（2017年12月）。A为漂白前；B为漂白2月后复查

 SPC   牙周支持照护。通过牙周炎分步治疗程序达到治疗终点，即无PD＞4mm伴探诊出血或PD≥6mm位点时，即可开始牙周支持照护（SPC）。该患者在36术后1月复查时（图17～图18），全口牙周专业检查显示探诊深牙周袋百分比显著降低至6%，仅个别位点PD为4～5mm，探诊出血百分比显著下降至23%。虽未严格实现所有牙齿达到治疗终点，但患者牙周状况显著改善，整体趋于稳定且患者对疗效满意，因此，我们认为可转入SPC阶段。通过长达8年的治疗及随访，该患者牙周炎的控制、软硬组织的再生以及21牙体漂白均取得了良好的效果，患者恢复了健康、功能、美观、稳定的牙列（图19～图24）。



图17 术后1个月口内照（2016年12月9日）



图18 术后1个月牙周检查表（2016年12月9日）



图19 16术后变化。上图为口内照；下图为影像学检查



图20 26术后变化。上图为口内照；下图为影像学检查



图21 36术后变化。上图为口内照；下图为影像学检查



图22 46术后变化。上图为口内照；下图为影像学检查



图23 31、41术后变化。上图为口内照；下图为影像学检查





图24 21治疗后变化。左图为口内照；右图为影像学检查

总结与讨论

本病例患者经过规范的牙周分步治疗，在基础治疗后8年复查时，牙周炎症得到显著改善，不同牙周指标均有所好转且得到一定程度的软硬组织再生，16、36、46实行GTR+植骨术后7年余观察，PD均降至4mm及以下，根尖片示骨粉充盈良好；31、41FGG术后角化龈增加至6mm，41唇面牙龈退缩较初诊减小1～2mm，6年来移植物稳定，建议患者FGG术后3个月后行CAF获得部分根面覆盖，但患者对第一步治疗效果满意，拒绝行第二步手术，建议患者坚持定期复查，牙周支持照护。患者恢复了健康、功能、美观、稳定的牙列，对整体治疗效果高度满意（图25～图28）。



图25 硬组织再生手术前后变化



图26 31、41游离龈移植术前后变化。上为初诊口内照及根尖片；下为术后6.3年口内照及根尖片



图27 患者牙周治疗前后变化（左图为初诊口内照；右图为2024年2月，术后7.3年口内照）





图28 患者全口牙周状况变化对比（左表为初诊；右表为2024年2月，术后7.3年）

 硬组织再生   欧洲牙周病学会于2020年发表的Ⅰ～Ⅲ期牙周炎临床实践指南给出基于循证的推荐意见，对于与骨下缺损相关的残余牙周袋，全口菌斑阳性检出率低于20%～25%且骨下缺损深度≥3mm的患者推荐进行牙周再生手术，手术中建议使用保留龈乳头切口以增加创口稳定性，并推荐使用屏障膜或EMD，可联合骨源性移植物。影响手术疗效的因素众多，包括患者因素，牙齿因素，手术因素及术后的护理、维护。不建议对全口菌斑指数大于25%～30%、糖尿病未控制或吸烟≥10支/天的患者进行再生手术；牙齿松动度超过II°（幅度＞1mm）需行术前固定；死髓牙需术前根管治疗；影响再生效果的缺损形态主要是骨下缺损的深度，骨壁的影响可通过材料的选择部分克服，如使用自支撑钛增强屏障膜减少非包容性缺损的负面影响。在本病例中，术前患者全口菌斑指数低于25%，采用屏障膜+骨粉的GTR+植骨术，取得了良好的再生效果，并在8年随访中保持稳定（图29）。



图29 骨下缺损相关的残余牙周袋手术治疗策略

 软组织再生   目前，牙龈退缩主要采用Miller和Cairo分类法，本病例患者诊断为RT2类（Cairo分类）和MillerⅢ类牙龈退缩。对于牙周炎患者，由于牙周组织破坏，牙龈退缩治疗程序较为复杂，且术后效果较难预测，CezarLahham等的研究表明，当角化龈充足时，SCTG+CAF是根面覆盖的“金标准”，覆盖率达70%～86%；角化龈不足时，FGG是最佳选择，可增加2～6mm角化龈，覆盖率为41%～76%。此外，关于生物材料在软组织手术中的应用也多有研究，一项2022年的meta分析指出，生物材料联合CAF的效果较CTG+CAF差；近期发表的一篇综述表明，富血小板纤维蛋白（PRF）与CAF联合使用可提高根面覆盖率，建议在角化龈充足时使用自体血小板浓缩物（APC）。本病例患者因角化龈不足，建议采用两步法，即先行FGG增宽角化龈，在3个月后行CAF实现部分根面覆盖。然而患者对FGG术后效果满意，拒绝第二步手术。FGG术后，术区角化龈增加至6mm，41唇面牙龈退缩较初诊减小1～2mm，6年来移植物稳定，但颜色较白，这也是FGG术后常见的表现（图30）。



图30 本病例患者31、41牙龈退缩治疗策略

专家点评

 曹正国教授：吴靖医师汇报的病例是一例非常全面的牙周炎系统治疗病例，包含了牙周基础治疗、牙周手术治疗和牙体漂白治疗，尤其是涵盖多个区的硬组织再生及下前牙软组织再生治疗，并在8年随访观察中维持良好疗效，是一例标准化、系统化的牙周专科病例。此外，该病例基于最新欧洲牙周病学会S3级临床实践指南指导，将治疗过程按照牙周炎分步治疗程序重新整理，更新了以往对于牙周系统治疗过程的认知。结合此病例，需注意以下几点，希望广大医师加深对牙周炎分步治疗程序的理解，更准确地制订治疗计划及选择手术时机。

第一，本病例基于欧洲牙周病学会Ⅰ～Ⅲ期牙周炎S3级临床实践指南，应用牙周炎分步治疗程序，循序渐进地完成牙周基础治疗及手术治疗，并在进入下一步治疗前充分再评估，制定个性化治疗方案。

第二，牙周炎系统治疗需重视菌斑控制。本病例患者因疫情中断两年随访，复诊时探诊深度和全口探诊出血百分比显著增加，经超声龈上、龈下洁治和加强口腔卫生指导后，牙周状况恢复稳定。这强调了定期牙周复查和支持照护的重要性，以监测并维持牙周健康。

第三，重复龈下刮治具有重要价值。指南推荐对基础治疗后探诊深度4～5mm且探诊出血的位点进行重复龈下刮治，但临床中可适当放宽适应证，对探诊深度≥6mm的位点，尤其伴牙槽骨水平吸收者也可尝试，可能减少牙周手术需求。本病例中，患者基础治疗1个月后，12-22仍存在探诊深度6mm的位点，经重复龈下刮治并配合袋内放置派力奥，探诊深度降至4mm以下，成功避免牙周手术。

第四，对于骨下缺损位点，若深度足够即≥3mm，患者知情同意下应尽量行再生手术，尤其对于年轻患者。同时也应综合考虑患者因素、牙齿/缺陷因素、手术因素、术后护理全面评估，以期获得更好的疗效。

第五，对于软组织缺陷，应根据患者牙龈退缩的类型、角化龈宽度、牙龈厚度等选择合适的术式，并充分结合患者的意愿。同时，一些生物材料越来越多地用于膜龈手术，可在适合的病例中合理应用，有利于减轻患者不适。

总之，该病例涵盖了牙周基础治疗、牙周手术治疗，包括牙周翻瓣术及骨成形术、GTR+植骨术、游离龈移植术，病例资料全面，广大医师可以从中汲取如何开展规范化牙周治疗、牙周炎分步治疗程序的经验，有助于培养牙周专科思维和规范化治疗理念。

作者简介



吴靖  医师

吴靖，武汉大学口腔医院专业型硕士研究生，师从武汉大学口腔医院牙周科主任曹正国教授。

点评专家



曹正国  教授

曹正国，博士，一级主任医师，武汉大学珞珈特聘教授，博士研究生导师。武汉大学口腔医学院牙周科主任，牙周病学教研室主任。兼任中华口腔医学会牙周病专委会常务委员、湖北省口腔医学会常务理事、湖北省口腔医学会第一届牙周病学专委会主任委员、中国老年学和老年医学会口腔保健分会副主任委员，及国家自然科学基金同行评议专家。2012年度入选湖北省楚天学者“楚天学子”；2015年入选武汉市中青年医学骨干人才。先后主持国家自然科学基金6项、各种省市及横向课题多项，主要研究方向牙周致病机制和牙周组织的发育及矿化，已发表论文130多篇，其中SCI论文100篇左右（50多篇为第一作者或通讯作者）。