口腔门诊手术之前应注意的7种系统疾病

口腔门诊手术之前应注意的7种系统疾病

编著  〔日〕神部芳则

编者  〔日〕土肥昭博  

译者  吴松涛

在进行外科门诊手术时，应该注意的系统性疾病大体可以分为循环系统疾病、呼吸系统疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、内分泌疾病、脑血管疾病、血液疾病等。各种疾病的详细内容都有相关书籍介绍，本文只对各种疾病在口腔科治疗时应该注意到的主要事项加以概述。

01

循环系统疾病

循环系统疾病主要包括心脏病和高血压。

心脏病包括室中隔缺损等先天性心脏病、二尖瓣关闭不全等瓣膜疾病，还有心律不齐等。无论哪种疾病，主治医师首先都要把握详细的现病史、现有症状和用药状况。这种情况下做外科处置时，需要提前确认是否有必要预防感染性心内膜炎的发生。多数情况下，患者可能正在服用抗血栓药物，但原则上不必因门诊手术这种程度的创伤而停药。此外，即使是需要停药的高创伤性手术，也不应擅自停药，而应与内科主治医师协商，并在其指导下进行停药。

在手术前近期的血液检查结果中，必须确认是否存在凝血时间延长、肝肾功能异常。可以在自己的机构内采血，不具备条件的可以向患者的内科医师确认近期的血检结果。特别是抗血栓疗法中使用华法林时，凝血功能可以在一天之内发生变化，如果可能，最好确认拔牙当天或几天之内的血液检查结果。

在实际进行处置时，要在监测血压、脉搏、血氧饱和度及心电图的状态下进行治疗，边确认没有异常边进行处置。治疗中要确认血压的收缩压在160 mmHg以下，舒张压在100 mmHg以下。确保循环系统没有大幅变化，注意减轻患者的身心压力，并注意控制局部麻醉的给药量。为了减轻压力，要进行切实有效的镇痛，不仅依靠局部麻醉，还要根据需要选择传导阻滞麻醉。另外，必要时还可以联合使用静脉镇静的方法，来减轻患者精神压力，维持循环系统稳定。

02

呼吸系统疾病

呼吸系统疾病，主要分为阻塞性肺病和限制性肺病。基本上过了急性期，在病情控制良好的情况下就可以进行门诊处置，但仍需要注意一些问题：
① 阻塞性肺病
阻塞性肺病以支气管哮喘为代表，是门诊手术的风险因素。要询问患者最后发作的时间，发作的主要诱因。如果发作是每周都有，可以认为病情的控制尚不充分，需要与呼吸科医师讨论后，另择口腔治疗时机。另外，了解发作诱因后，在处置时，要注意避免使患者接触诱发因子。
在预约处置时要告诉患者携带平时使用的抑制发作的吸入药物。处置当天还要确认患者没有感冒症状。有时气道的敏感性增加，也会增大诱发哮喘发作的可能性。
② 限制性肺病
对于限制性肺病的患者，要确认其进行日常活动时，是否也会感到一定程度的呼吸困难，而且必须与其专科医师确认现在的病情状态。由于口腔科治疗是以口腔内操作为主，所以无论怎样小心都容易抑制呼吸，对于肺部疾病处于进展状态的患者，容易陷入呼吸困难和低血氧饱和度的状态。
无论哪种疾病，都希望能在治疗过程中对血氧饱和度进行监测，要做好一旦血氧饱和度下降就需要及时吸氧的准备。

03

肾脏疾病

对于肾脏疾病，需要注意的代表性疾病是慢性肾功能不全。首先要和专科医师确认并掌握患者的病史，目前的疾病状态、服药内容等。由于慢性肾功能不全的患者有很多并发症，还要事先确认患者有无并发症，主要是高血压和糖尿病，这两种疾病会分别单独列项来进行说明。另外，在可以导致肾功能不全的疾病当中，肾病综合征患者使用类固醇激素的情况也很常见，在处置时需要留意预防感染。如果是长期使用类固醇激素，必须将口腔科处置内容告知专科医师，确认是否有必要加量补充激素。

对于重度肾功能不全、需要进行透析的患者，要确认患者进行透析的日期，进行口腔处置时要事先与负责透析的专科医师联系，来提前确定口腔治疗时间。透析患者有出血倾向，容易感染，还有创口延迟愈合等风险，所以在治疗前应该考虑预防感染。在实际进行处置的时候，要监测血压和脉搏，如果进行的是有创治疗，则需要进行准确可靠的止血，在某些情况下需要考虑是否需要应用止血夹板等辅助装置。透析患者会做动静脉内瘘手术，要注意不要将血压计错误的绑在造瘘侧的手臂上。如果动静脉内瘘堵塞了，以后无法进行透析，会造成很大问题，在操作时要反复确认造瘘侧，不要出错。最后，在选择术后抗生素和止痛药的时候需要选用没有肾毒性的药物，而且还要根据肾功能不全的程度，进行相应的减量。

04

肝脏疾病

肝脏疾病中肝炎是最大的问题。根据病因可以分为病毒性肝炎、酒精性肝炎、自免疫性肝炎、药物性肝炎等等。

首先需要确认病情控制的状态和肝脏损害的程度。如果病情控制得不好，会有全身倦怠感、恶心、食欲不振、发热、黄疽等症状，如果不是需要紧急处置的牙科治疗，应延期到肝病得到控制以后进行。另外，在肝脏损害程度加重的情况下需要留意患者的出血倾向。在患者的血液检查中可以发现有血小板减少、白细胞减少、贫血、凝血酶原时间延长等问题。这是因为凝血因子大多由肝脏生成，所以肝功能损伤的结果就会导致凝血功能也受到影响。另外，肝损害发展加重变成肝硬化的患者，会进入失代偿期，这种状态下已经无法维持肝功能，血小板也会减少，务必小心。

另外，在面对病毒性肝炎患者时，必须要做好感染预防。不仅是对口腔科医师、护士和助手要进行感染预防，还要防止病毒经由医疗人员作为媒介传染给其他患者，所以对病毒性肝炎患者应使用一次性器具，还应在治疗时戴用面屏和防护服等。另外，在使用针头等尖锐工具时，要注意避免针刺事件的发生。不过，患者对于患有病毒性肝炎的既往史往往在问诊阶段不会跟医疗人员坦白，所以最重要的是在日常操作中对所有患者都进行标准的预防措施。

最后，根据肝炎患者肝功能损害的程度，使用处方药时尽量避免经由肝脏代谢的药物，而采用肾脏代谢药物。

05

内分泌疾病

内分泌疾病这里主要以糖尿病和甲状腺疾病为例。

① 糖尿病

对于糖尿病患者，必须确认其病情控制的状态，注意低血糖症状的应对方法，及术后感染、创口延迟愈合等问题。务必在处置前确认血糖控制良好。如果在血糖控制不好的状态下进行处置，术后二次感染的风险很高，而且这种感染容易变成严重感染。因此对于血糖控制不好的患者，如果是择期手术，应该要以控制血糖为优先，在控制后再进行处置。如果是无法择期的急性炎症或肿瘤等病症，需要在住院后向内科要求会诊控制血糖。

实际进行处置的时候，术前要给予抗生素进行感染预防、术后作为预防二次感染的方法，最好要比平时给予更长时间的抗生素。另外，处置时对创口的处理要格外慎重，比如，如果挤压到黏膜瓣，不仅会需要更长的愈合时间，还会使二次感染的风险增大，因此对于创口的处理要特别注意。

其他问题还有低血糖症状。有时患者在做外科处置时是没有吃饭就来院的。因此，如果预定的治疗时间是在上午或下午较早的时候，要确认患者的进食情况，并告知患者需要带着低血糖时服用的处方药来院。而且，在实际的处置中，如果出现不困却打哈欠、出冷汗、乏力感、意识障碍、失语等低血糖症状时，要立刻中断处置，并摄入自己带来的葡萄糖制剂，或者摄入含糖分的饮料。若发生严重意识障碍，经口摄入有误咽风险时，要静脉注射50%的葡萄糖溶液20 mL。为了在这种情况下可以测定血糖值，需要在医院里常备血糖测定仪。

② 甲状腺疾病

甲状腺疾病这里主要指甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。甲状腺疾病患者也和糖尿病患者一样，需要确认其病情控制的状态。病情控制稳定，才能减少处置时发生问题的概率。对于甲状腺亢进患者，如果是病情没有控制的情况下，由于自主神经系统过度兴奋，处置带来的压力会导致出现心悸、多汗、震颤等症状，更严重时会出现38°C以上的发热、130次/分钟以上的速脉、呕吐、心功能不全等甲状腺危象，有致死的可能。

对于甲状腺功能减退患者，则会伴有心动过缓、低血压等循环系统功能低下的症状，治疗产生的影响可能会引起脑缺血发作。

06

脑血管疾病

脑血管疾病有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，对于有脑血管疾病既往史的患者，处置的关键在于不使其脑血管疾患再次发作。为此，首先，要与专科医师确认并掌握脑血管病的种类、发作时间、发作时的症状、现在的病情及用药情况等，还要了解并发高血压等基础疾病的详细情况。如果在6个月以内发作过，病情尚不稳定，原则上应该延期处置。有高血压作为并发症时，要确认其症状控制稳定。平时在处置中应持续监测血压和脉搏，维持收缩压在140 mmHg、舒张压在90 mmHg以下。由于收缩压在180 mmHg以上时脑出血的风险变高，出现这种情况时应考虑终止处置。

07

血液疾病

这里的血液疾病是指血小板减少症和血友病等凝血功能异常的疾病。处置时必须与专科医师确认现在的病情和治疗内容。对于日常生活没有问题，血小板数在50x109/L以上的患者，局部原因造成的出血，通常可以外科处理解决。但对于血友病等凝血因子缺乏的患者需要补充凝血因子后再进行治疗。