隧道技术联合ADM治疗多牙位牙龈退缩

隧道技术联合ADM治疗多牙位牙龈退缩

本病例收录于星火计划2023年度病例
作者：陈畅行 闫福华
南京大学医学院附属口腔医院牙周科

病例信息

患者女，32岁。

主诉  下前牙牙龈退缩2年。

现病史  患者自觉下前牙牙龈退缩2年，无明显疼痛不适，无牙周治疗病史。

家族史  否认牙周病家族史。

系统疾病史及药敏史  否认其他系统疾病史，否认外伤史，否认药物过敏史和吸烟史。

临床检查  口内检查显示，牙列式17-27、37-47、32、33、42、43开𬌗。口腔卫生状况一般，全口普遍探诊深度（PD）3~5 mm，可探及牙釉质骨质界处附着丧失；薄龈生物型，16-26牙龈退缩，临床附着丧失（CAL）3~4 mm，牙龈退缩分类（Miller）Ⅱ类；34-44牙龈退缩，CAL3~4 mm， Miller分类Ⅲ类（图1）。初诊曲面体层片显示，32-42牙槽骨中度吸收（水平骨吸收达根长1/3~1/2）,余牙牙槽骨部分轻度吸收（骨吸收<根长1/3）（图2）。



图1  患者初诊口内照



图2  患者初诊曲面体层片

初诊诊断  ① 慢性牙周炎（2018新分类：Ⅱ期C级）；② 16-26、34-44牙龈退缩。

诊断依据  邻面附着丧失最重位点不超过5 mm，最大PD≤5 mm，以水平骨吸收为主。骨丧失/年龄>1；上下颌牙龈退缩未超过膜龈联合，上颌前牙区未见明显牙槽骨吸收及牙间乳头丧失，下颌前牙区邻面有软硬组织丧失，但高度仍位于退缩龈缘冠方。

病因分析

患者为薄龈生物型考虑到存在前牙开始情况，其牙龈退缩可能与咬合因素密切相关，同时牙周炎与刷牙不当等刺激因素加重了牙龈退缩的进展；考虑到患者牙龈退缩涉及多个牙位，同时牙龈退缩深度较大，近膜龈联合，角化龈宽度窄，若来取传统上皮下结缔组织移植增量，供区创口较大，会增加手术时间，术后术创反应大，同时一次获得的自体结缔组织量有限可能需要多次手术。从微创手术角度出发，考虑使用脱细胞真皮基质移植物（ADMG）来代替上皮下结缔组织移植物（SCTG），口以缩短手术时间，减轻术区创伤反应，提高患者接受度，并可通过一次手术实现多牙位的软组织增量和根面覆盖。

治疗计划

① 牙周基础治疗，术前口腔卫生宣教；
② 分次对上下颌牙龈退缩区行微创隧道瓣技术+ADM移植；
③ 术后定期复查随访;定期牙周维护。

治疗过程

2019年5月23日至6月15日，患者接受完善的牙周基础治疗（洁治、龈下刮治和根面平整术），治疗后1个月复查，见口腔卫生状况良好，全口PD普遍为2~4 mm，未探及明显附着丧失，牙龈色形质地正常，符合牙周手术指征（图3）。


图3  牙周基础治疗术前口内照

2019年7月15日，患者上颌前牙区接受微创隧道技术和ADM移植。13-23牙位制备微创隧道瓣，绕开龈乳头处做沟内切口，显微骨膜剥离器分离全厚瓣至膜龈联合，继续从膜龈联合处向根方分离半厚瓣，最终形成13-23唇侧隊道通路；13-23微创隧道瓣内，植入ADMG，冠向复位，悬吊缝合（图4~图7）。术后1年、术后3年和术后3年10个月观察随访，可见13-23龈缘位置稳定，牙龈退缩区获得完全根面覆盖效果（图8）。


图4  术中隧道瓣通路的制备


图5  ADM移植物植入隧道通路内，冠向复位后悬吊缝合


图6  术后2周拆线，13-23术创愈合良好，牙龈稍水肿


图7 术后1个月，牙龈水肿初步消退，13-23术区获得初步根面覆盖


图8  术前与术后1年、术后3年、术后3年10个月对比

13-23根面覆盖术后3年，于2022年10月14日对34-44牙龈退缩术区实行微创隧道和ADM移植术34-44术区制备隧道瓣通路，植入ADMG，冠向复位后悬吊缝合（图9）。术后3周拆线，可见术区牙龈稍水肿，34-44牙龈退缩区获得初步根面覆盖（图10）。术后6个月复查，可见34-44龈缘高度稳定，相较术前牙龈退缩区获得了部分根面覆盖效果（图11）。


图9  术中照片


图10  术后3周口内照


图11  术后6个月复查口内照


病例小结
ADMG与SCTG均可成功用于软组织增量和根面覆盖，相较于自体结缔组织，ADM在避免腭部第二供区术后疼痛、获得更多供体组织、减少术中时间方面更具优势，特别适合多牙位牙龈退缩的软组织增量和根面覆盖手术。ADMG的结构特点、愈合过程与SCTG不同，与SCTG相比，ADMG实现软组织增量所需的时间更长，因此对于手术技术敏感度要求较高。
微创隧道技术具有较高的技术敏感度，术中切口的设计、龈瓣复位位置等因素可能有利于ADMG的血供，有利于其融入宿主组织以此获得更多的根面覆盖和软组织增量效果。本病例采用了微创隧道技术辅助ADMG植入治疗多牙位牙龈退缩，在长达3年10个月的随访期中，获得了较为理想的根面覆盖效果。

专家点评

闫福华教授：ADMG替代传统的结缔组织，对于手术的技术敏感度更高，本病例选用了微创隧道术式，对于提高ADMG的血供水平，促进其与周围结缔组织的融合长入有较高帮助。结果显示，上颌13-23由于Miller Ⅱ类牙龈退缩，术后基本获得完全根面覆盖而下颌34-44由于Miller Ⅲ类退缩只获得了部分根面覆盖，原因可能是下颌制备隧道瓣通路时向膜龈联合根方潜行分离不够彻底，从而影响了隧道瓣减张和冠向复位效果，也可考虑未来类似病例试行改良Vista隧道术式，可能帮助Miller Ⅲ类牙龈退缩患者获得更多根面覆盖效果。
由于ADMG材料和自体结缔组织的差异，ADMG在体内降解、被自体结缔替代、完全融合长入的过程比自体结缔组织所需的时间更长，术后牙龈水肿期可能也更久，一定要做好患者术后的菌斑控制宣教、定期复诊，患者观察根面覆盖效果的观察期可能较自体结缔组织移植物更久，所以ADMG替代结缔组织促进根面覆盖的远期效果至少观察6个月至1年。本病例中，咬合因素可能和患者牙龈退缩密切相关，除了通过基础治疗和膜龈手术改善牙龈退缩以外，我们需要关注患者前牙区潜在的咬合创伤风险因素，必要时配合咬合调整或正畸治疗，以降低患者牙龈进一步退缩的风险。