无锡虹桥骗保案背后的法律分析

无锡虹桥骗保案背后的法律分析

随着无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保案件被广大媒体曝光，引发了各地对辖区内医保定点医药机构的加大查处力度，从中我们看到了各地对医保基金使用安全的高度重视和对欺诈骗保行为“零容忍”的态度。

在此，笔者想就曝光的无锡虹桥医院欺诈骗保案件谈谈对违法违规使用医保基金同类案件正确的处理方式。如何在保证法律严肃性和权威性的同时，又兼顾了刑法的谦抑性，真正做到宽严相济的执法政策。


（2024上海医交会会前专场-医疗法务管理高级研修班-医保专场，邵颖芳律师分享）

[案情回顾]

2024年9月24日，国家医疗保障局通报：检查发现，无锡虹桥医院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（最终金额以实际核实为准）。

2024年10月28日，信用中国网站信息显示：无锡虹桥医院有限公司被无锡市医疗保障局罚款5895万余元。

2024年10月29日，据无锡市卫生健康委员会发布的关于注销无锡虹桥医院的公告称，根据《行政处罚决定书》（锡卫医罚〔2024〕0014号），无锡虹桥医院有限公司受到吊销医疗机构执业许可证的行政处罚。本机关自即日起，依法予以注销无锡虹桥医院医疗机构执业许可证。

[律师解读]

从国家医保局的通报中我们可以看到，国家医保局飞行检查组在查处无锡虹桥医院使用医保基金的不法行为时，并未将所有的涉案金额2228.4万元笼统地全部认定为欺诈骗取医保基金的金额，而是对“违规使用医保基金”和“欺诈骗取医保基金”在涉案金额上作了严格区分。最终涉嫌违法违规使用医保基金的2228.4万元中，只有通过实施虚假骗取行为所获取的1179.2万元，其中有伪造医学文书、虚构诊疗服务、伪造化验单据等具体的“虚构”行为，才被认定为欺诈骗取医保基金的金额，并移送公安机关进一步侦查。从公布的本案行政罚款金额5895万元计算，很容易得出是按照认定为欺诈骗保金额1179.2万元的5倍罚款标准进行处罚的，对于涉及的其他违规使用医保基金的情况，并没有进行行政处罚，也就是说这部分按照协议处理的原则，由医保经办机构进行追缴。

之所以如此严格区分，分别定性处理，是由于2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用督管理条例》（以下简称：“《条例》”）第三十八条、第三十九条、第四十条第一款对于“违规使用医保基金”和“欺诈骗取医保基金”的行为按照社会危害程度的不同进行了区分，并分别配置了轻重不同的法律后果，具体规定如下：

第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）分解住院、挂床住院；

（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（4）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（5）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（6）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第四十条规定：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（3）虚构医药服务项目；

（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

上述《条例》将造成医保基金损失的行为根据法律责任由轻到重进行分类，也说明了不同行为其在社会危害程度上也存在明显的区别。第三十八条和三十九条所列举的行为均属于“违规使用医保基金”的范畴，社会危害性较小，因此通过行政手段足以规制，这其中包括退回医保经办机构的协议处理，也包括了由行政部门依据法规进行行政处罚的处理方式，而第四十条所列举的行为属于社会危害性较重的“欺诈骗取医保基金”的行为，绝大多数以“虚构事实”为前提，情节轻微时可以通过行政手段规制，当涉案金额达到刑法中诈骗罪的立案追溯标准时，应当移送公安机关进一步侦查。上述追责机制不仅实现了医保案件中行政和刑事追责机制的完美衔接，而且刑法的谦抑性也在这个过程中得到了充分的体现。

何为刑法的谦抑性？刑法谦抑性，是指只有在其他手段如民事、行政措施不足以抑止某种违法行为和保护法益时，才动用刑法进行规制。具体来说：行政法或民法等前置法上合法的行为，在刑法上不可能成立犯罪；刑法上作为犯罪处理的行为，一定是被行政法或民法等前置法所禁止的；行政法或民法等前置法上违法的行为，有极少部分可能被作为犯罪处理，其余多数不能成立犯罪；在将某种违反前置法的行为作为犯罪处理时，需要进一步确定其有更大的法益侵害性，且前置法已经不足以规制。

从无锡虹桥医院案件中，我们可以看到，刑法的谦抑性主要体现在三个方面：首先，本案中，医保部门首先采取了行政手段，如解除医保服务协议、追回骗保款项；再次，医保部门采取了行政处罚，对于涉嫌欺诈骗保严重行政违规行为，采取了对其进行5倍的罚款；最后，当这些行政手段不足以完全惩戒这一行为时，转而进入刑事打击手段，将案件移送公安机关进行刑事立案。

医保类案件属于相对复杂的案件，涉及诊疗行为、涉及社会保险支付、涉及刑事违法犯罪行为，绝对不是一个简单案件，在违法违规使用医保基金类事件发生时，其必然会出现多重交叉情况，笔者认为应当有个前后顺序，医保部门前期的行政干预在先，由经办机构追回违规使用的医保基金，由医保行政部门通过行政处罚手段进行处罚，只有在行政手段无法完全解决问题时，刑事手段才能介入，而不是一开始就由刑事介入。

因为医保类案件往往涉案金额都“数额特别巨大”，对照刑罚可能都面临十年以上的刑罚，前期容易造成错误羁押，例如2016年11月发生在温州永嘉地区的永嘉江南医院涉嫌欺诈骗保案件，永嘉县公安局当初就是按照诈骗罪立案，将医院院长、股东和实际负责人抓捕并采取刑事拘留措施，最终在被关押了近3年后法院才将9名被告人释放，而最终诈骗罪名不成立，一审判决的是虚开发票罪免予刑事处罚，既然免予刑事处罚，近3年的羁押又算什么？根据现行法律规定，只要最终定的是有罪的判决，即便免予刑事处罚也无法获得国家赔偿。

笔者看来这是不对的，如果没有内部追责机制，很容易造成公安前期胡乱抓人，检察院再胡乱移送起诉，最后交给法院，只要法院按照有罪判决，怎么判刑罚都无所谓，反正不涉及国家赔偿，容易引起社会矛盾。笔者之前接触到过一个浙江省绍兴地区涉嫌白内障手术欺诈骗保类案件，证人口供均出奇一致：知晓视力0.3纳入医保报销的政策，并承认有修改视力的行为。但是后期笔者向有关部门申请信息公开时发现当地从来就没有这样的规范性文件出台过，也从来没有规定视力要达到0.3的白内障患者才能纳入医保报销。那么这些口供是如何形成的？这就非常离奇了。

同样的案件在江西贵溪地区也出现了，证人的口供都出奇一致，自认为不需要住院，然后公安机关就以这一点认为医院存在低标准入院的行为，继而对主要负责人进行刑事立案，连当地医保部门都没有经过论证是否构成违规使用医保基金的情况下，公安部门就径直进行了刑事立案，这些在笔者看来都是严重的错案，违反刑法谦抑性原则，也与目前最高法、最高检一直在提倡的宽严相济的司法政策相违背。

鉴于医保类案件的特殊性，刑事追责应当是最后一道程序，在医保部门通过行政手段无法惩罚侵犯到的法益时，才能采取的措施，这也体现了对刑罚适用的克制。刑罚处罚是最为严厉的，事关生杀予夺，兹事体大，刑事司法应贯彻刑法谦抑性原则，严格按照诈骗罪的构成要件论证，是否存在非法侵占医保基金的目的，是否存在虚构的事实，是否达到了立案标准的诈骗金额，反复论证避免错案，始终将刑罚限定在必要及合理的最小限度内，才能有效避免矫枉过正案件的发生。

今年曝光的无锡虹桥医院违规违法使用医保基金案件是个很好的典型案件，国家医保局快速组织各省精英力量进行全面的现场检查，发现问题后快速进行处理，一方面按照违规使用医保基金进行追缴医保基金，保障了基金安全，一方面又严格区分了违法使用医保基金的犯罪界限，实现了精准打击违法犯罪行为，刑法谦抑性得到了充分的体现，在笔者看来是个非常值得推广和学习的案例，对于各地处理同类违法违规使用医保基金类案件都有借鉴意义。