上颌埋伏尖牙伴含牙囊肿穿经牙根种植修复一例

上颌埋伏尖牙伴含牙囊肿穿经牙根种植修复一例

作者：韦武 贾森
空军军医大学第三附属医院、西安医学院口腔医学院

01
初诊病例信息

基本信息  患者男性，69岁。

主诉  上前牙残根，要求拔牙。

现病史  患者自述多颗上前牙残根，影响进食，现要求拔牙。

既往史  既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等全身系统性疾病；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物过敏史。

临床检查   52、53、62、63、47残根，38、48阻生齿，12、11、21、22、23缺失，全口口腔卫生差，牙龈红肿，牙结石（++），色素沉着（+）。

影像学检查  锥形束CT（CBCT）显示，13水平阻生埋伏，冠方周围可见圆形低密度影，边界清晰，根尖周未见明显异常。52、53、62、63、47残根，38、48阻生齿。全口牙槽骨Ⅰ~Ⅱ°吸收。（图1）





图1  初诊时影像学检查

临床诊断

① 13含牙囊肿；

② 52、53、62、63、47残根；

③ 38、48阻生齿；

④ 12、11、21、22、23缺失；

⑤ 慢性牙周炎。

治疗计划

① 13含牙囊肿摘除术。（患者因无任何症状拒绝该方案）

② 拔除52、53、62、63、47残根及38、48阻生齿。（患者强烈意愿保留38）

③ 12、11、21、22、23、47择期行修复治疗。

④ 系统牙周治疗。

治疗过程  局部聚维酮碘消毒，下牙槽神经阻滞麻醉，52、53、62、63、47、48 4%阿替卡因局部浸润麻醉。待麻药发挥效果后分离牙龈，挺松牙齿，拔牙钳取出。常规搔刮拔牙窝，压迫止血。

02
复诊病例资料

主诉  上前牙缺失4个月，要求镶牙。

现病史 12、11、21、22、23、47缺失，现要求修复治疗。

既往史  同前。

临床检查  12、11、21、22、23、47缺失，缺牙间隙轻度不足，邻牙缺隙侧倾斜，颊侧软组织略显凹陷，牙龈未见明显异常。全口口腔卫生一般，牙槽骨丰满度尚可，牙龈生物型为中厚型 ，中位笑线。颜面部对称，未见明显偏斜，开口度、开口型正常，颞下颌关节开闭口无疼痛，无弹响杂音。（图2）



图2  复诊口内照

影像学检查  CBCT显示，缺牙区牙槽骨轻度吸收，骨质密度尚可；13水平阻生埋伏，冠方周围可见圆形低密度影，边界清晰，根尖周未见明显异常；47区牙槽骨骨质密度稍低。（图3）





图3  复诊影像学检查

临床诊断  

① 13含牙囊肿；

② 12、11、21、22、23、47缺失；

③ 慢性牙周炎。

治疗计划

方案一：局部活动义齿修复缺失牙（患者拒绝该方案）。

方案二：① 13截冠术+囊肿摘除术；② 12区穿经13牙根种植，22、23区常规种植，后期行种植冠桥修复；③ 择期行47区种植修复；④ 继续行牙周系统治疗。

治疗过程  向患者交代病情、治疗计划、费用、预后等，患者知情并同意治疗。术前行龈上洁治术，抽取自体血，离心后制取浓缩生长因子（CGF）。常规消毒铺巾，4%阿替卡因局部浸润麻醉，在牙槽嵴顶做水平切口，增加附加切口，全层切开黏骨膜，翻瓣，唇侧定位13含牙囊肿，涡轮手机去骨，截除牙冠，完整摘除囊壁。牙槽嵴顶定位，备洞至预定深度，置入BEGO植体，旋入封闭螺丝（12区型号：4.1*11.5 mm，初期扭力：35 N；22区型号：3.75*11.5 mm，初期扭力：35 N；23区型号：3.75*11.5 mm，初期扭力：35 N）。将 CGF 膜填塞囊腔缺损处，减张缝合，术后即刻拍摄CBCT，显示种植体三维轴向位置较好。术后 10 天拆线，创口愈合良好。

一期术后 5 个月行二期手术，常规消毒铺巾。4%阿替卡因局部浸润麻醉，切开翻瓣，暴露覆盖螺丝，拆下覆盖螺丝，局部冲洗，旋入愈合帽，加扭力15 N。
二期术后1个月取模制作临时过渡修复体塑形牙龈，告知患者前牙牙龈成型美学修复，患者及家属知情并同意修复方案。可见牙龈袖口形态完整，旋出愈合帽，局部冲洗吹干。旋入取模柱，拍片确认取模柱到位，制取闭口式硅橡胶印模。重新旋入愈合帽，咬合记录，选色：4L 1.5色。
临时过渡修复6~8周后，取模做最终修复体，旋出愈合帽，局部冲洗吹干，在就位导板的引导下旋入种植基台，拍片确认基台到位。全瓷冠桥试戴，冠边缘密合性良好，邻接良好，调𬌗、抛光。患者对修复体形态颜色满意，确认后，基台加扭力35 N，封闭螺丝孔。修复体位置及咬合关系良好，咀嚼功能恢复良好，唇侧丰满度尚可。（图4~图12）

1期手术操作见下方视频↓



图4  切口设计，翻全厚瓣，暴露术区



图5  13截冠，完整摘除囊壁；12穿经13牙根种植，22、23常规种植，三维轴向均可



图6  13冠方囊腔使用CGF生物膜填塞；对位缝合切口





图7  一期术后影像学检查





图8  种植二期手术术前影像学检查



图9  切开翻瓣

图片图10  暴露覆盖螺丝，愈合基台就位








图11  种植三期戴牙，临时修复体塑形穿龈轮廓，最终修复体就位




图12  三年复查影像学检查

03
讨论与小结

埋伏牙是指超过牙的萌出阶段未能萌出的牙。除第三磨牙外，上颌尖牙是最常见的埋伏牙[1]。埋伏尖牙在上颌的发生率为1~3%，在下颌的发生率为0.07~1.3%[2]。完全骨埋伏牙可导致牙间隙过大、恒牙阻生或异位萌出、邻牙牙根吸收或囊肿的形成。某些情况下，埋伏牙的存在影响种植修复。通常选择正畸牵引、倾斜种植、使用短或超短种植体避让以及拔除埋伏牙即刻或延期种植并行骨重建的治疗方式[3]。然而，对于无法进行正畸牵引的或拒绝接受更具侵入性的拔牙手术的患者，通过穿埋伏牙的种植修复提供了有效的治疗选择[4]。

种植体穿经埋伏牙可能创造出除了传统的“骨结合”外的以下5个界面：①种植体-牙周膜界面；②种植体-牙骨质界面；③种植体-牙本质界面；④种植体-牙髓界面；⑤种植体-牙釉质界面。目前已经有大量文献研究为种植体和牙体组织间的紧密联系提供了组织学证据。穿牙种植也存在着一些争议，如种植体穿入牙髓是否引起疼痛、存在感染风险等，但本病例及文献中均未发现有关术后牙髓疼痛和感染的报告[5]。主流学者对此有着不同的观点：① 类似埋伏牙拔除术中切割牙体组织，几乎没有患者反映切割牙齿时存在牙髓疼痛症状；② 严格控制感染，埋伏牙位于骨内，不与外界接触，在术中严格遵循无菌操作的前提下，降低了感染的风险；③ 在临床中已存在类似情况，例如得到成功应用的活髓切断术和截冠术，并无异常疼痛、感染等并发症的发生[6]。

本病例患者多颗上颌恒前牙先天缺失，13埋伏牙伴含牙囊肿位于缺牙区牙槽骨内，影响种植体的常规植入，无法进行正畸牵引、倾斜种植、使用短或超短种植体避让等这些治疗方法，若采用拔除埋伏牙即刻或延期种植存在骨组织大量吸收、需要行骨组织引导再生手术、影响唇侧软组织轮廓丰满度等缺点，具有极高的美学风险。故采用在上颌前牙美学区不改变种植体最佳植入三维位置，摘除含牙囊肿并截冠，直接穿埋伏牙牙根种植的手术方案，最终完成修复体的功能负荷，获得到了较为理想的临床效果。然而，本病例中仍存在一些不足，由于患者对美学要求不高且因经济原因拒绝二期手术同期行软组织增量手术，导致龈缘曲线仍不协调、龈乳头丰满度不足，美学效果不甚完美。总之，本病例中摘除囊肿+截冠+穿牙种植这种非常规种植方式为无法选择其他治疗方案的患者提供了一种新的治疗选择，但是该术式的长期临床效果仍需更多、更久的研究观察。

参考文献：

[1] Frank CA. Treatment options for impacted teeth[J]. J Am  Dent Assoc, 2000,131(5):623-632.DOI: 10.14219/jada.archive.2000.0236.
[2]  Cooke J, Wang HL. Canine impactions Incidence and man-agement. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26:483–91.
[3] Amato F, Macca U, Amato G, et al. Immediate loading of  implants inserted through im-pacted teeth in the esthetic area: a series of 10 cases with up to 7 years of follow-up[J].Int J Periodontics Restorative Dent, 2019,39(3):325-332.  DOI: 10.11607/prd.3978.
[4] F. Pérez-González,Dental implant placement through impacted teeth or residual roots as an alternative to invasive extraction surgeries: a systematic literature review,British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,Volume 59, Issue 10,2021,Pages 1120-1129,ISSN 0266-4356.
[5] Warrer K, Karring T, Gotfredsen K. Periodontal ligament  formation around different types of dental titanium implants.I.The self-tapping screw type implant system [J]. J Periodontol,1993, 64(1):29-34. DOI: 10.1902/ jop.1993.64.1.29.
[6]  Davarpahah M, Szmukler-Moncler S. Unconventional  implant placement. 2: place-ment of implants through impacted teeth. Three case reports [J]. Int J Periodontics Re storative Dent, 2009, 29(4):405-413.

作者简介



韦武，医师，空军军医大学第三附属医院硕士研究生在读。



贾森，博士，西安医学院口腔医学院专任教师，空军军医大学西京医院博士后，陕西省牙槽外科专业委员会青年委员、口腔预防专业委员会青年委员，获各级研究课题4项，以第一作者发表SCI论文5篇，中文核心期刊2篇，国家专利2项，参编（译）专著6部。

本病例由中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会选送，收录于“弄槽青年优秀病例集”，该“病例集”由中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会与《中国医学论坛报·今日口腔》合作建立，旨在充分展示我国牙槽外科青年医师的优秀风采，希望这些病例能够成为青年医师学习和成长的宝贵资料。